Mekanik trombektomi

Mekanik trombektomi (İng. mechanical thrombectomy), akut iskemik inmede büyük damar tıkanıklığının kateter yoluyla ilerletilen araçlarla açılması işlemidir. Uygun hastalarda özürlülüğü azaltan en etkili tedavilerden biridir.

Etimoloji

Ad, işlemin niteliğini belirtir: pıhtının ilaçla değil mekanik olarak çıkarılması. "Trombektomi", trombüs ile çıkarma anlamındaki Yunanca ektome sözcüğünün birleşimidir.

Klinik bağlam

İşlemin dayandığı kavram, iskemik yarı gölge (penumbra) alanıdır: tıkanmış damarın beslediği bölgenin merkezi hızla ölürken, çevresindeki doku kollateral akım sayesinde bir süre canlı ancak işlevsiz kalır. Bu doku, akım zamanında yeniden sağlanırsa kurtarılabilir. Kurtarılabilir alanın büyüklüğü ve ne kadar süre dayanacağı, büyük ölçüde kollateral dolaşımın niteliğine bağlıdır — bu nedenle bazı hastalarda pencere saatlerle sınırlıyken, iyi kollaterali olanlarda çok daha geç dönemde bile yarar sağlanabilir.

Endikasyon, ön dolaşımın büyük damarlarında — internal karotis arterin uç kesimi ve orta serebral arterin proksimal dalları — tıkanıklık bulunan hastalarda yerleşmiştir. Erken dönemde tedavi, görüntülemede geniş bir infarkt alanı bulunmaması koşuluyla uygulanır; daha geç saatlerde ise perfüzyon görüntülemesi ya da difüzyon-klinik uyumsuzluğu ölçütleriyle seçilen hastalarda yarar gösterilmiştir. Arka dolaşımda, özellikle baziler arter trombozunda, tedavi edilmediğinde sonucun neredeyse tümüyle olumsuz olması nedeniyle pencere daha geniş kabul edilir.

İşlem, stent retriever ve doğrudan aspirasyon kateterleri ile ya da ikisinin birleşimiyle yapılır. Başarı, damarın açıklığının derecelendirilmesiyle değerlendirilir. Tromboliz ile birlikte uygulanabilir; uygun hastalarda trombolitik tedavi, trombektomi planlanıyor olsa bile geciktirilmeden başlatılır.

Zamanın belirleyiciliği bu alanın en vurgulanan yönüdür: her geçen dakika milyonlarca nöronun kaybı anlamına gelir ve iyi sonuç olasılığı gecikmeyle doğrusal biçimde azalır. Bu nedenle sistem düzeyinde örgütlenme — hastane öncesi tanıma, doğrudan uygun merkeze yönlendirme, görüntülemenin hızlandırılması ve ekiplerin önceden hazırlanması — tedavinin kendisi kadar belirleyicidir.

Anestezi yönetimi, üzerinde çok tartışılan bir konudur. Genel anestezi hareketsizlik sağlayarak teknik başarıyı artırabilir; buna karşılık indüksiyona bağlı hipotansiyon, kollateral akımı azaltarak yarı gölge alanını tehlikeye atar ve işlem başlangıcını geciktirebilir. Bilinçli sedasyon ise hızlıdır ancak hasta hareketi riski taşır. Randomize çalışmalar iki yaklaşım arasında belirgin üstünlük göstermemiş; asıl belirleyicinin yöntem değil, kan basıncının korunması ve gecikmenin önlenmesi olduğu ortaya çıkmıştır. Bu nedenle hangi teknik seçilirse seçilsin, hipotansiyondan kaçınılması ve normokarbinin sürdürülmesi temel ilkedir.

İşlem sonrası dönemde kan basıncı yönetimi kritik önemdedir: damar açıldıktan sonra aşırı yüksek basınç reperfüzyon hasarı ve kanama riskini artırır, düşük basınç ise yeniden iskemiye yol açar. Hedefler, damarın açılıp açılmadığına ve infarkt büyüklüğüne göre bireyselleştirilir. Komplikasyonlar arasında damar perforasyonu ve subaraknoid kanama, distal embolizasyon, diseksiyon, girişim yeri sorunları, kontrast ilişkili akut böbrek hasarı ve semptomatik intraserebral kanama bulunur. Büyük infarktlarda gelişen malign ödem, dekompresif kraniyektomi gerektirebilir.

Klinik tuzakların başında, hastanın "çok geç kaldığı" varsayımıyla değerlendirmenin yapılmaması gelir; geç pencere ölçütleri ve arka dolaşım olguları göz önüne alındığında, karar görüntülemeye dayandırılmalıdır. Bir diğeri, uyanırken bulunan inmelerde başlangıç saatinin bilinmemesi gerekçesiyle tedavinin dışlanmasıdır; bu hastalarda görüntüleme temelli seçim uygulanabilir.

Eş anlamlılar

• Endovasküler tedavi
• Trombektomi

İlgili terimler

• İnme
• Tromboliz
• Baziler arter trombozu
• NIHSS
• Serebral otoregülasyon