İnfektif endokardit
İnfektif endokardit (İng. infective endocarditis), kalp kapakları ya da endokardın mikroorganizmalarla enfekte olması sonucu gelişen, vejetasyon oluşumu ve sistemik embolizmle seyreden ağır enfeksiyondur. Tanısı sıklıkla gecikir ve tedavi edilmediğinde ölümcüldür.
Etimoloji
Terim, enfeksiyon kaynaklı olduğunu belirten "infektif" sıfatı ile kalbin iç yüzeyini örten zarı adlandıran "endokard" (Yun. endon "iç" + kardia "kalp") sözcüğünün iltihap ekiyle birleşiminden oluşur.
Klinik bağlam
Hastalığın gelişimi iki koşulun bir araya gelmesini gerektirir: endotel yüzeyinde hasar ve dolaşımda mikroorganizma bulunması. Türbülanslı akımın bulunduğu bölgelerde — kapak bozuklukları, doğumsal kalp hastalıkları, protez kapaklar — endotel zedelenir ve üzerinde trombosit-fibrin birikimi oluşur. Geçici bakteriyemi sırasında mikroorganizmalar bu yüzeye yapışır ve içine gömülerek bağışıklık sisteminden ve antibiyotiklerden korunan bir vejetasyon oluşturur. Vejetasyonun kopan parçaları sistemik embolilere yol açar; kapak dokusunun yıkımı yetmezliğe, çevre dokuya yayılım apse ve iletim bozukluklarına neden olur.[1]
Etken dağılımı son yıllarda değişmiştir. Staphylococcus aureus günümüzde en sık etkendir ve akut, hızlı seyirli tablolarla ilişkilidir; sağlık hizmetiyle ilişkili olgularda ve damar içi madde kullananlarda öne çıkar. Viridans grubu streptokoklar ağız florasından kaynaklanır ve daha sinsi seyreder; enterokoklar özellikle yaşlılarda ve ürolojik girişim sonrasında görülür. Koagülaz negatif stafilokoklar protez kapak endokarditinde önemlidir. Kan kültürünün negatif kaldığı olgularda önceden başlanmış antibiyotik tedavisi ya da güç üreyen etkenler düşünülmelidir.
Risk grupları arasında protez kapak taşıyanlar, daha önce endokardit geçirenler, düzeltilmemiş siyanotik doğumsal kalp hastalığı olanlar, kapak bozukluğu bulunanlar, damar içi madde kullananlar, hemodiyaliz hastaları ve kalp içi cihaz taşıyanlar sayılır. Damar içi madde kullananlarda sağ kalp — özellikle triküspit kapak — tutulumu tipiktir ve septik pulmoner embolilerle seyreder.
Klinik tablo son derece değişkendir. Uzun süren ateş, halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi silik belirtilerle aylarca sürebileceği gibi, akut sepsis tablosuyla da başlayabilir. Yeni ortaya çıkan ya da niteliği değişen üfürüm değerlidir. Embolik olaylar tabloya damgasını vurabilir: inme, dalak ve böbrek infarktları, mezenter iskemisi, periferik arter tıkanıklıkları. Bağışıklık aracılı bulgular — Osler nodülleri, Roth lekeleri, glomerülonefrit — ile damar bulguları — Janeway lezyonları, tırnak altı kanamalar — klasik olmakla birlikte olguların azınlığında görülür. Mikotik anevrizma ve beyin apsesi ağır komplikasyonlardır.
Tanı, klinik, mikrobiyolojik ve görüntüleme bulgularını birleştiren ölçütlerle konur. Antibiyotik başlanmadan, farklı zamanlarda ve ayrı bölgelerden en az üç set kan kültürü alınması temel kuraldır. Ekokardiyografi vazgeçilmezdir; transtorasik inceleme ilk basamaktır, ancak duyarlılığı sınırlıdır ve kuşku sürüyorsa, protez kapak varsa ya da komplikasyon araştırılıyorsa transözofageal inceleme yapılmalıdır. Kardiyak bilgisayarlı tomografi ve nükleer görüntüleme yöntemleri, özellikle protez kapak ve cihaz enfeksiyonlarında tanıya katkı sağlar.[2]
Tedavi, uzun süreli ve etkene yönelik parenteral antibiyotik uygulamasıdır; süre ve rejim, etkene, kapağın doğal ya da protez olmasına göre belirlenir. Olguların önemli bir bölümünde cerrahi gerekir; başlıca endikasyonlar tıbbi tedaviye yanıtsız kalp yetmezliği, denetlenemeyen enfeksiyon (apse, fistül, büyüyen vejetasyon) ve yineleyen embolizm riskidir. Cerrahi zamanlaması, çok disiplinli bir "endokardit ekibi" tarafından değerlendirilir; gerektiğinde erken cerrahi sonuçları iyileştirir.
Korunmada antibiyotik profilaksisinin kapsamı zamanla daralmıştır; günümüzde yalnızca en yüksek riskli hasta gruplarında ve belirli diş işlemleri öncesinde önerilir. Buna karşılık ağız-diş sağlığının korunması ve damar içi kateter bakımının titizliği, genel toplum için daha etkili önlemler olarak vurgulanmaktadır.
Klinik tuzakların başında, kan kültürü alınmadan ampirik antibiyotik başlanması gelir; bu, etkenin hiç saptanamamasına ve tedavinin körleşmesine yol açar. Bir diğeri, normal transtorasik ekokardiyografiye dayanarak tanının dışlanmasıdır. Ayrıca açıklanamayan embolik inme ya da uzun süreli ateşte endokarditin akla getirilmemesi, tanı gecikmesinin en sık nedenidir.
Eş anlamlılar
- Bakteriyel endokardit
- Endokardit