Kriptojenik inme
Kriptojenik inme (İng. cryptogenic stroke; Yun. kryptos "gizli" + genes "kökenli"), yeterli inceleme yapılmasına karşın nedeni belirlenemeyen iskemik inmedir. Tüm iskemik inmelerin yaklaşık dörtte birini oluşturur ve yineleme riskini azaltmak için kaynağın araştırılması sürdürülür.
Etimoloji
Terim, Yunanca kryptos (gizli, saklı) ve -genes (kökenli) sözcüklerinden oluşur; sözcük anlamıyla "kökeni gizli" demektir. Nedeni bilinmeyen tabloları belirten "idiyopatik" teriminden farklı olarak, burada nedenin var olduğu ancak henüz gösterilemediği vurgulanır.
Klinik bağlam
İskemik inmeler geleneksel olarak büyük damar aterosklerozu, kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, diğer belirlenmiş nedenler ve belirlenemeyen nedenler biçiminde sınıflandırılır. Bir inmenin kriptojenik sayılabilmesi için yeterli bir değerlendirmenin tamamlanmış olması gerekir: beyin görüntülemesi, boyun ve kafa içi damarların incelenmesi, ekokardiyografi ve en az 24 saatlik ritim izlemi ile temel laboratuvar taraması. Bu incelemeler yapılmadan konan "nedeni bilinmiyor" yargısı, gerçek bir kriptojenik inme tanısı değil, eksik değerlendirmedir.[1]
Kavramın son yıllarda evrilmesinde iki gelişme belirleyici olmuştur. Birincisi, görüntüleme örüntüsünün embolik kökeni düşündürdüğü olguları tanımlayan "kaynağı belirlenmemiş embolik inme" kavramıdır; burada lezyon kortikal ya da birden çok damar alanında dağılmıştır, lakün niteliğinde değildir ve belirgin damar darlığı ile bilinen bir kardiyak kaynak yoktur. İkincisi, uzun süreli ritim izleminin yaygınlaşmasıdır: kriptojenik kabul edilen hastaların önemli bir bölümünde, aylar süren izlemle daha önce yakalanamamış atriyal fibrilasyon saptanmıştır. Bu bulgu, tedavi yaklaşımını doğrudan değiştirdiği için — antiagregan yerine antikoagülan — araştırmanın sürdürülmesini haklı kılar.
Gizli kalan başlıca kaynaklar arasında paroksismal atriyal fibrilasyon, patent foramen ovale üzerinden gerçekleşen paradoksal embolizm, aort arkındaki kompleks ateromlar, tıkanmaya yol açmayan ancak yırtılmış plaklar, gizli malignite ile ilişkili hiperkoagülabilite, infektif endokardit, arteriyel diseksiyon ve antifosfolipid sendromu gibi trombofililer sayılır. Genç hastalarda diseksiyon, patent foramen ovale ve kalıtsal trombofililer öne çıkarken; yaşlı hastalarda gizli atriyal fibrilasyon ve aortik ateromlar daha olasıdır.
Patent foramen ovale özel bir yer tutar; genel toplumda yaklaşık dört kişiden birinde bulunduğundan, saptanması tek başına nedensellik kurmaz. Nedensel bağın olasılığı, hastanın genç olması, başka risk etkeninin bulunmaması, şantın büyüklüğü ve atriyal septal anevrizmanın eşlik etmesiyle artar. Seçilmiş genç hastalarda kapatma işleminin yinelemeyi azalttığı gösterilmiştir; karar, nöroloji ve kardiyoloji ekiplerinin birlikte değerlendirmesiyle verilir.
Değerlendirmede kullanılan ek araçlar arasında transözofageal ekokardiyografi, uzun süreli ritim izlemi (yama tipi kayıt cihazları ya da implante edilebilir kayıt cihazları), damar duvarı görüntülemesi ve seçilmiş hastalarda trombofili ile malignite taraması bulunur. Genç ve tekrarlayan olaylarda kalıtsal hastalıklar düşünülmelidir.
Yönetimde ikincil korunma, saptanan ya da en olası mekanizmaya göre belirlenir. Kaynak bulunamadığında standart yaklaşım antiagregan tedavi ile risk etkenlerinin sıkı denetimidir; yapılan büyük çalışmalar, kaynağı belirlenmemiş embolik inmede rutin antikoagülasyonun antiagregan tedaviye üstünlük sağlamadığını, buna karşılık kanama riskini artırdığını göstermiştir. Bu nedenle antikoagülasyon, atriyal fibrilasyon ya da başka bir kardiyoembolik kaynak belgelendiğinde başlatılır.[2]
Klinik tuzakların başında, tanının kalıcı bir etiket gibi görülmesi gelir; kriptojenik inme, izlemle yeniden değerlendirilmesi gereken geçici bir sınıflandırmadır. Bir diğeri, kısa süreli ritim izleminin normal bulunmasına dayanarak atriyal fibrilasyonun dışlanmasıdır; izlem süresi uzadıkça yakalama oranı artar. Ayrıca genç hastalarda boyun ağrısı, baş ağrısı ya da yakın zamanda geçirilmiş küçük travma öyküsünün sorgulanmaması, arteriyel diseksiyonun atlanmasına yol açar.
Eş anlamlılar
- Nedeni belirlenemeyen inme
- Kaynağı belirlenmemiş embolik inme (ESUS)