Subaraknoid kanama
Subaraknoid kanama (SAK; İng. subarachnoid haemorrhage), beyin ile örümceksi zar arasındaki boşluğa kanamadır. En sık nedeni anevrizma yırtılmasıdır; yüksek ölüm ve özürlülük oranıyla seyreden nörolojik acildir.
Etimoloji
Ad, kanamanın yerini belirtir: araknoid zarın altındaki boşluk. "Araknoid", Yunanca arachne (örümcek) sözcüğünden gelir ve zarın ağ benzeri yapısını betimler.
Klinik bağlam
Klasik belirti, saniyeler içinde en şiddetli düzeyine ulaşan "gök gürültüsü" tarzı baş ağrısıdır; hastalar sıklıkla "hayatımın en kötü baş ağrısı" biçiminde tanımlar. Buna bulantı-kusma, ense sertliği, fotofobi, bilinç değişikliği ve nöbet eşlik edebilir. Ancak sunum her zaman klasik değildir: hastaların bir bölümünde daha önce geçirilmiş ve kendiliğinden gerilemiş "uyarı kanaması" öyküsü bulunur — bu ataklar sıklıkla migren ya da gerilim baş ağrısı sanılarak gözden kaçar ve büyük kanamanın habercisidir.[1]
Tanısal yaklaşımın en kritik noktası, zamanla değişen duyarlılıktır. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi, ilk saatlerde son derece duyarlıdır; ancak zaman geçtikçe kanın dağılması ve emilmesiyle duyarlılık hızla azalır. Bu nedenle geç başvuran ve tomografisi normal bulunan hastalarda, klinik kuşku sürüyorsa lomber ponksiyon yapılmalıdır; beyin omurilik sıvısında ksantokrominin gösterilmesi tanısaldır. Travmatik ponksiyondan ayrımı, ardışık tüplerde eritrosit sayısının azalması ve santrifüj sonrası üst sıvının rengiyle yapılır. Tanı doğrulandıktan sonra anevrizmanın gösterilmesi için BT anjiyografi ya da dijital subtraksiyon anjiyografi uygulanır.
Yönetimin ilk ve en öncelikli hedefi, yeniden kanamanın önlenmesidir; bu risk ilk saatlerde en yüksektir ve yeniden kanama ölümcül seyreder. Bu nedenle anevrizmanın erken dönemde — endovasküler koil ya da cerrahi klips ile — dolaşımdan dışlanması esastır. Bu aşamaya kadar kan basıncının aşırı yükselmesi önlenir, ağrı ve ajitasyon denetlenir, ıkınmadan kaçınılır.
İzleyen dönemde farklı bir tehlike ortaya çıkar: gecikmiş serebral iskemi. Genellikle kanamadan sonraki dördüncü ile on dördüncü günler arasında görülür ve damar spazmı ile mikrodolaşım bozukluğuna bağlıdır; yeni nörolojik defisit ya da bilinç düzeyinde bozulma ile kendini gösterir. Önlemede nimodipin, sonuçları iyileştirdiği gösterilmiş tek ilaçtır ve tüm hastalara verilir. İzlemde transkraniyal doppler ultrasonografi ve klinik değerlendirme kullanılır; gelişen olgularda hemodinamik yönetim ve endovasküler girişimler uygulanır.
Diğer komplikasyonlar arasında hidrosefali — akut dönemde eksternal ventriküler drenaj gerektirebilir —, nöbetler, hiponatremi ve kardiyak tutulum bulunur. Kardiyak tutulum özel bir öneme sahiptir: yoğun katekolamin salınımı, elektrokardiyografide iskemiyi taklit eden değişikliklere, troponin yüksekliğine ve stres kardiyomiyopatisine yol açabilir; bu tablo koroner hastalıkla karıştırılmamalıdır.[2]
Yoğun bakım yönetimi, ikincil hasarın önlenmesine odaklanır: havayolu güvenliği, normal oksijen ve karbondioksit düzeyleri, intrakraniyal basınç denetimi, ateş ve hipergliseminin önlenmesi, normovoleminin sürdürülmesi ve sodyum düzeyinin yakın izlemi. Hipovolemiden kaçınılması, gecikmiş iskemi riski nedeniyle özellikle vurgulanır.
Anestezi açısından anevrizma girişimlerinde temel ilke, kan basıncı dalgalanmalarının önlenmesidir; laringoskopiye verilen basınç yanıtı baskılanmalı, indüksiyon sırasında hipotansiyondan da kaçınılmalıdır. Girişim sırasında ani kanama olasılığı için hazırlık yapılır.
Klinik tuzakların başında, normal tomografiye dayanarak tanının dışlanması gelir — özellikle 6 saatten sonra başvuran hastalarda ek inceleme gerekir. Bir diğeri, uyarı kanamasına ait hafif ve gerilemiş baş ağrısının önemsenmesidir; ani başlangıçlı her şiddetli baş ağrısı, aksi gösterilene dek bu tanı açısından değerlendirilmelidir.
Eş anlamlılar
- SAK
- Subaraknoid hemoraji