Hipovolemi
Hipovolemi (İng. hypovolemia; Yun. hypo- "altında" + Lat. volumen "hacim" + Yun. haima "kan"), dolaşan kan hacminin dokuların gereksinimini karşılayamayacak ölçüde azalmasıdır. Ağır biçimi hipovolemik şok tablosunu doğurur.
Etimoloji
Yunanca hypo (altında), Latince volumen (hacim) ve Yunanca haima (kan) sözcüklerinin birleşiminden türetilmiştir.
Klinik bağlam
Kavramın iki bileşeni ayırt edilir: gerçek hacim kaybı ve göreli hipovolemi. Birincisinde sıvı bedenden kaybedilir; ikincisinde toplam hacim korunur ancak damar yatağının genişlemesiyle etkin dolaşan hacim yetersiz kalır — sepsis, anafilaksi ve nörojenik şokta olduğu gibi. Ayrım tedaviyi belirler: gerçek kayıpta yerine koyma, göreli hipovolemide damar tonusunun düzeltilmesi öne çıkar.[1]
Gerçek kayıp nedenleri kanama ve kanama dışı kayıplar olarak gruplandırılır. Kanama travma, sindirim sistemi kanamaları, aort anevrizması yırtılması, ameliyat ve doğum sonrası kanamalarda görülür. Kanama dışı kayıplar arasında kusma, ishal, aşırı diürez — diüretik kullanımı, hiperglisemik diürez, diabetes insipidus —, yanık, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı (akut pankreatit, ileus, peritonit) ve aşırı terleme bulunur. Yaşlıda susama duygusunun azalması ve idrarı yoğunlaştırma yeteneğinin gerilemesi, hipovolemiyi hızlandıran ve tanınmasını güçleştiren etkenlerdir.
Fizyolojik yanıt aşamalıdır. Hacim azaldıkça sempatik etkinlik artar; kalp hızı ve damar direnci yükselir, kan böbrek, deri ve sindirim sisteminden yaşamsal organlara yönlendirilir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ve antidiüretik hormon devreye girerek sodyum ve su tutulur. Bu telafi mekanizmaları sayesinde kan basıncı uzun süre korunabilir; genç ve sağlıklı kişide belirgin hipotansiyon geç bir bulgudur. Bu nedenle normal kan basıncına dayanarak hipovoleminin dışlanması, klinikteki en tehlikeli yanılgılardandır.
Klinik bulgular arasında taşikardi, ortostatik hipotansiyon, kapiller dolum süresinde uzama, soğuk ve soluk periferi, mukozalarda kuruluk, boyun venlerinde çöküklük, idrar çıkışında azalma, halsizlik ve ilerleyen olgularda bilinç bulanıklığı yer alır. Beta bloker kullanan hastada, kalp pili taşıyanlarda ve yaşlıda taşikardi görülmeyebilir. Laboratuvarda hemokonsantrasyon, üre/kreatinin oranında artış, idrar sodyumunda düşüklük ve metabolik alkaloz ya da laktik asidoz saptanabilir; ancak akut kanamada hemoglobin başlangıçta normal kalır, düşüş sıvı yer değiştirmesiyle saatler içinde belirginleşir.
Yatak başında hacim durumunun değerlendirilmesi güçtür. Statik ölçümler — santral venöz basınç, vena kava çapı — sıvı yanıtını güvenilir biçimde öngörmez. Dinamik ölçütler yeğlenir: pasif bacak kaldırma testi, nabız basıncı ve atım hacmi değişkenliği, sıvı yüklemesine verilen yanıtın ölçülmesi. Ultrasonografi kanama odaklarının ve hacim durumunun değerlendirilmesinde hızlı bilgi sağlar.
Tedavinin ilk ilkesi kaybın durdurulmasıdır; kanamada bu, cerrahi ya da girişimsel kaynak denetimi anlamına gelir. Sıvı replasmanında dengeli kristalloid çözeltiler ilk seçenektir; büyük hacimlerde serum fizyolojik kullanımının hiperkloremik asidoza yol açtığı gösterilmiştir. Hidroksietil nişasta çözeltilerinin böbrek hasarı ve ölüm oranını artırdığı gösterildiğinden kritik hastada kullanılmamaktadır. Ağır kanamada kristalloidle sürdürülen resüsitasyon yerine erken ve dengeli kan ürünü verilmesi benimsenir; masif transfüzyon protokolleri bu ilkeye dayanır. Travmada, kesin kanama denetimine kadar kan basıncını ölçülü tutan yaklaşım — izin verilen hipotansiyon — kanamayı artırmamak için kullanılır; ancak travmatik beyin hasarı eşlik ediyorsa bu strateji uygun değildir.[2]
Aşırı sıvı verilmesinin de zararlı olduğu iyi belgelenmiştir: doku ödemi, akciğer ödemi, karın içi basınç artışı, yara iyileşmesinde gecikme ve böbrek işlevinde bozulma görülür. Bu nedenle resüsitasyon, önceden belirlenmiş hedeflere ve yinelenen değerlendirmelere dayanmalı, sıvı yanıtlılığı her aşamada yeniden ölçülmelidir. Hipovolemi düzeltildikten sonra sıvı verilmesinin sürdürülmesi yaygın bir hatadır.
Eş anlamlılar
- Hacim eksikliği
- Dehidratasyon (dar anlamda su kaybı için)