Diyafram
Diyafram (İng. diaphragm; Yun. diaphragma "bölme"), göğüs ile karın boşluğunu ayıran kubbe biçimli kas-tendon yapısıdır. Solunumun başlıca kasıdır.
Etimoloji
Yunanca dia (arasında) ve phragma (duvar, bölme) sözcüklerinden türetilmiştir; iki boşluğu ayıran perde anlamındadır.
Klinik bağlam
Diyafram, çevresinden alt kaburgalara, sternumun arka yüzüne ve bel omurlarına — krus adı verilen bağlarla — tutunur; merkezinde kasılmayan tendon yapı bulunur. Üç büyük açıklığı vardır: aort, özofagus ve vena kava inferior açıklıkları. Bunlar farklı omur düzeylerindedir ve solunumla farklı biçimde etkilenir; özofagus açıklığı krus lifleriyle çevrili olduğundan kasılma sırasında büzülürken, vena kava açıklığı tendon içinde yer aldığı için inspiryumda genişler ve venöz dönüşü artırır.[1]
Motor ve duyusal iletimi frenik sinir sağlar; sinir üçüncü, dördüncü ve beşinci servikal köklerden çıkar. Bu yüksek köken, servikal omurilik yaralanmalarında solunum yetersizliğinin düzeyini belirler: dördüncü servikal segmentin üzerindeki tam yaralanmalarda spontan solunum sürdürülemez. Frenik sinirin duyusal dalları nedeniyle diyafram tahrişi omuza yansıyan ağrıya yol açar; karın içi kanama, subfrenik apse ve laparoskopik girişim sonrası görülen omuz ağrısı bu mekanizmayla açıklanır.
Solunumdaki işlevi belirleyicidir. Kasıldığında kubbe aşağı iner, göğüs boşluğunun dikey çapı artar ve plevra içi basınç düşerek hava akciğerlere çekilir; sakin solunumda tidal hacmin büyük bölümünden diyafram sorumludur. Aynı zamanda karın içi basıncı artırarak öksürme, kusma, ıkınma ve doğum eyleminde rol oynar. Kasılma gücü, kasın başlangıç uzunluğuna bağlıdır; akciğerlerin aşırı havalanması diyaframı düzleştirerek bu gücü azaltır — kronik obstrüktif akciğer hastalığında solunum işinin artmasının temel nedenlerindendir.
Klinik açıdan diyafram işlev bozukluğu iki başlıkta ele alınır. Tek taraflı felç çoğunlukla frenik sinir hasarına bağlıdır: kalp cerrahisinde soğuk kardiyopleji, boyun ve toraks cerrahisi, tümör invazyonu, travma, brakiyal pleksus blokları ve viral nöropatiler nedenler arasındadır. Sıklıkla sessizdir ya da eforla nefes darlığı yapar; akciğer grafisinde tek taraflı yükselmiş hemidiyafram olarak saptanır ve floroskopik ya da ultrasonografik hareket incelemesiyle doğrulanır. İki taraflı felç ise ağır tablo yaratır: sırtüstü yatınca belirginleşen nefes darlığı, paradoksal karın hareketi ve gece hipoventilasyonu görülür; nedenleri arasında motor nöron hastalığı, Guillain-Barré sendromu, miyopatiler ve yüksek servikal yaralanmalar bulunur.
Yoğun bakımda ayrı bir sorun, ventilatörün yol açtığı diyafram işlev bozukluğudur. Kontrollü mekanik ventilasyon sırasında kasın etkin biçimde kullanılmaması hızlı atrofiye yol açar; bu, ventilatörden ayrılmayı güçleştirir ve yoğun bakım kazanılmış güçsüzlüğü ile birlikte seyreder. Buna karşılık aşırı solunum çabası da kasa hasar verebilir. Bu nedenle güncel yaklaşım, spontan solunum çabasının tümüyle baskılanmadığı ölçülü destek düzeylerini ve erken mobilizasyonu önerir. Diyafram kalınlığının ve kalınlaşma oranının ultrasonografiyle ölçülmesi, yatak başında işlevi değerlendiren pratik bir yöntemdir.[2]
Yapısal bozukluklar arasında hiyatal herni ve konjenital diyafragma hernisi yer alır. Birincisi mide bölümünün özofagus açıklığından göğüs boşluğuna kayması sonucu gastroözofageal reflüye yatkınlık yaratır; ikincisi yenidoğanda akciğer gelişiminin engellenmesiyle ağır solunum yetersizliğine yol açar. Travmatik diyafram yırtıkları künt ve penetran yaralanmalarda görülür, tanısı sıklıkla gecikir ve karın organlarının göğüs boşluğuna geçmesiyle geç dönemde ortaya çıkabilir.
Anestezi uygulamasında diyafram işlevi doğrudan etkilenir: genel anestezide kasın tonusu azalır, kubbe yükselir ve bazallerde atelektazi gelişir. Ayrıca interskalen ve supraklaviküler bloklarda frenik sinirin de bloke olması sık görülür; solunum yedeği kısıtlı hastalarda bu etki klinik olarak anlamlı hale gelebilir.
Eş anlamlılar
- Diyafragma