Mitral darlığı
Mitral darlığı (İng. mitral stenosis), sol atriyum ile sol ventrikül arasındaki mitral kapağın açılma alanının daralmasıdır. Dünyada en sık nedeni akut romatizmal ateşe bağlı kapak hasarıdır.
Etimoloji
Mitral adı, kapağın piskopos başlığına — Latince mitra — benzeyen iki yaprakçıklı yapısından gelir.
Klinik bağlam
Darlık, sol atriyumdan sol ventriküle diyastolik dolumu engeller. Sonuçta sol atriyum basıncı yükselir, atriyum genişler ve basınç geriye doğru pulmoner venlere, ardından pulmoner arter yatağına yansır. Uzun dönemde pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gelişir. Sol ventrikül işlevi çoğunlukla korunur; bu, kapak hastalıklarının çoğundan ayıran bir özelliktir.[1]
Romatizmal köken, gelişmekte olan ülkelerde baskındır ve genellikle çocuklukta geçirilen streptokok enfeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkar. Gelişmiş ülkelerde ise yaşlıya bağlı kapak halkasının kalsifikasyonu, konjenital biçimler, radyoterapi sonrası değişiklikler ve ender olarak enflamatuvar hastalıklar öne çıkar.
Fizyolojinin belirleyici özelliği, diyastol süresine bağımlılıktır. Kalp hızı arttığında diyastol kısalır, dolum azalır ve sol atriyum basıncı hızla yükselir. Bu nedenle belirtiler ilk kez efor, ateş, gebelik, anemi, hipertiroidi ya da hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon gibi taşikardi yaratan durumlarda ortaya çıkar. Aynı nedenle atriyal kasılmanın kaybı — atriyal fibrilasyona geçiş — ani dekompansasyona yol açabilir; hız denetimi bu hastalarda tedavinin merkezindedir.
Klinik tabloda efor dispnesi, ortopne, paroksismal noktürnal dispne, yorgunluk, çarpıntı ve hemoptizi bulunur. Genişleyen sol atriyum, rekürren larengeal sinire bası yaparak ses kısıklığına yol açabilir. Muayenede apekste diyastolik yuvarlanma niteliğinde üfürüm, birinci kalp sesinde şiddetlenme ve açılma sesi duyulur; ileri olgularda pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği bulguları belirginleşir.
Tanı ekokardiyografiyle konur; kapak alanı, transmitral basınç farkı, kapak morfolojisi ve eşlik eden kapak hastalıkları değerlendirilir. Transözofageal inceleme, sol atriyum içinde trombüs varlığını göstermede üstündür ve girişim öncesi zorunludur. Elektrokardiyografide sol atriyum büyümesi ve atriyal fibrilasyon, akciğer grafisinde sol atriyum genişlemesi ve pulmoner konjesyon görülür.
Komplikasyonların başında tromboembolizm gelir. Sol atriyum genişlemesi ve durgun akım, özellikle atriyal fibrilasyon eşlik ettiğinde pıhtı oluşumuna zemin hazırlar; inme ve sistemik emboli riski yüksektir. Bu hastalarda antikoagülasyon K vitamini antagonistiyle yapılır; doğrudan etkili oral antikoagülanlar orta-ağır romatizmal mitral darlığında kontrendikedir — sık gözden kaçan önemli bir ayrıntıdır. Diğer komplikasyonlar pulmoner ödem, hemoptizi, enfektif endokardit ve sağ kalp yetmezliğidir.
Tedavide tıbbi yaklaşım belirtileri hafifletir ancak darlığı düzeltmez: diüretikler konjesyonu azaltır, hız denetimi diyastol süresini uzatır, atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon uygulanır. Kesin tedavi kapağın açılmasıdır. Uygun morfolojiye sahip, belirgin kapak yetersizliği ve atriyum içinde trombüs bulunmayan hastalarda perkütan mitral balon valvüloplasti ilk seçenektir; sonuçları uzun dönemde iyidir. Uygun olmayan olgularda cerrahi kapak onarımı ya da replasmanı yapılır.[2]
Gebelik özel bir durumdur: kan hacmi ve kalp hızındaki artış, önceden sessiz olan darlığı belirgin hale getirir ve akciğer ödemine yol açabilir. Bu nedenle bilinen darlıkta gebelik öncesi değerlendirme ve gerektiğinde girişim önerilir.
Anestezi ve perioperatif yönetimde ilkeler açıktır: taşikardiden kaçınmak, sinüs ritmini korumak, aşırı sıvı yüklenmesinden ve hacim eksikliğinden sakınmak, sistemik damar direncini ve pulmoner damar direncini artıran etkenleri — hipoksi, hiperkapni, asidoz, ağrı — önlemek. Bu hastalarda ani hemodinamik değişiklikler kötü tolere edilir.
Eş anlamlılar
- Mitral stenoz
İlgili terimler
- Romatizmal kalp hastalığı
- Atriyal fibrilasyon
- Pulmoner hipertansiyon
- Enfektif endokardit
- Ekokardiyografi