Sağ kalp yetmezliği
Sağ kalp yetmezliği (İng. right heart failure), sağ ventrikülün akciğer dolaşımına yeterli kanı pompalayamaması durumudur. Sistemik venöz konjesyon bulgularıyla ortaya çıkar ve yönetimi sol kalp yetmezliğinden önemli noktalarda ayrılır.
Etimoloji
Türkçe adlandırma etkilenen boşluğu ve işlev kaybını belirtir. Kronik akciğer hastalığına bağlı biçimi için kullanılan "kor pulmonale" terimi, Latince cor (kalp) ve pulmonale (akciğere ait) sözcüklerinden gelir.
Klinik bağlam
Sağ ventrikülün yapısı, işlevini ve zayıflığını açıklar: duvarı incedir ve düşük dirençli akciğer dolaşımına pompalamak üzere gelişmiştir. Bu nedenle art yükteki ani artışlara son derece duyarlıdır — akut pulmoner embolide olduğu gibi basıncın hızla yükselmesi, ventrikülün uyum sağlamasına zaman bırakmaz ve hızla yetmezliğe girer. Buna karşılık pulmoner hipertansiyon gibi yavaş gelişen durumlarda hipertrofi ile uyum sağlayabilir ve uzun süre dengede kalır.[1]
Bozulmanın kısır döngüsü, yönetimin temelini oluşturur. Sağ ventrikül genişlediğinde septum sola doğru itilir ve sol ventrikülün dolumunu kısıtlar; sonuçta sistemik debi ve kan basıncı düşer. Sağ ventrikülü besleyen koroner akım ise büyük ölçüde sistemik basınca bağlıdır — basınç düştüğünde sağ ventrikül perfüzyonu bozulur, işlevi daha da azalır ve döngü kendini besleyerek hızla ölümcül hale gelebilir. Bu ilişki, sistemik kan basıncının korunmasının neden bu hastalarda en öncelikli hedef olduğunu açıklar.
Nedenler üç grupta toplanır: sol kalp hastalığına bağlı — en sık neden budur —, akciğer hastalıkları ve pulmoner hipertansiyona bağlı, sağ ventrikülün kendi hastalıklarına bağlı (sağ ventrikül infarktüsü, aritmojenik kardiyomiyopati, kapak hastalıkları). Akut nedenler arasında masif pulmoner emboli, sağ ventrikül infarktüsü ve ağır akut solunum sıkıntısı sendromu sayılır.
Klinik tablo, geriye doğru konjesyonu yansıtır: boyun venlerinde dolgunluk, hepatomegali, asit, periferik ödem, iştahsızlık ve bağırsak ödemine bağlı emilim bozukluğu. İleri evrede karaciğer ve böbrek işlev bozukluğu — kardiyorenal ve kardiyohepatik sendrom — gelişir. Buna karşılık akciğer ödemi tipik değildir; nefes darlığı, düşük debiye ve eşlik eden akciğer hastalığına bağlıdır.
Tanıda ekokardiyografi belirleyicidir: sağ ventrikül boyutu ve işlevi, septum hareketi, triküspit yetmezliği ve vena cava inferiorun görünümü değerlendirilir. Sağ kalp kateterizasyonu, prekapiller ile postkapiller ayrımını yapar ve tedavi kararını yönlendirir.
Yönetimin ilkeleri sol kalp yetmezliğinden farklıdır ve bu farklar klinik açıdan kritiktir. Hacim yönetimi dar bir aralıkta tutulur: sağ ventrikül ön yüke bağımlıdır, ancak aşırı yükleme genişlemeyi artırarak septumu iterek durumu kötüleştirir — bu nedenle "sıvı ver" refleksi bu hastalarda tehlikelidir ve konjesyon varlığında diürez genellikle daha doğru yaklaşımdır. Sistemik basınç korunmalı, erken vazopresör desteği düşünülmelidir. Pulmoner damar direncini artıran her etkenden — hipoksi, hiperkapni, asidoz, ağrı, hipotermi, aşırı PEEP — kaçınılır; gerektiğinde inhale nitrik oksit gibi seçici pulmoner vazodilatatörler kullanılır. Sinüs ritminin korunması ve taşiaritmilerin önlenmesi önemlidir.[2]
Anestezi açısından bu hastalar en kırılgan gruplardandır. İndüksiyona bağlı vazodilatasyon ve pozitif basınçlı ventilasyona geçiş, hem ön yükü azaltarak hem pulmoner direnci artırarak ani bozulmaya yol açabilir. Bu nedenle indüksiyon öncesi vazopresör hazırlığı, ölçülü hacim yönetimi ve düşük havayolu basınçlarıyla ventilasyon planlanır.
Klinik tuzakların başında, hipotansiyona sıvı yüklemesiyle yanıt verilmesi gelir. Bir diğeri, sağ ventrikül infarktüsünde nitrat gibi ön yükü düşüren ilaçların kullanılmasıdır; bu hastalarda ön yük yaşamsaldır ve bu ilaçlar ağır hipotansiyon yaratabilir.
Eş anlamlılar
- Kor pulmonale
- Sağ ventrikül yetmezliği