Protamin
Protamin (İng. protamine), heparinin antikoagülan etkisini geri çeviren, güçlü bazik yapıda proteindir. Başlıca kullanım alanı kardiyopulmoner baypas sonrası heparinin nötralizasyonudur.
Etimoloji
Ad, maddenin balık spermasından — özellikle somon balığı — elde edilen basit protein yapısını belirtir; arjinin bakımından zengin ve güçlü pozitif yüklüdür.
Klinik bağlam
Etki mekanizması doğrudan fizikokimyasaldır: güçlü pozitif yüklü protamin, güçlü negatif yüklü heparin molekülüyle birleşerek etkisiz bir kompleks oluşturur. Bu nedenle etki hızlıdır ve dakikalar içinde ortaya çıkar. Standart (fraksiyone olmamış) heparini pratik olarak tümüyle nötralize eder; düşük molekül ağırlıklı heparinlerde ise etkisi kısmidir — anti-Xa etkinliğinin ancak bir bölümü geri çevrilebilir. Fondaparinuks üzerinde ise etkisizdir.[1]
Doz, verilen heparin miktarına ve geçen süreye göre hesaplanır; heparinin yarı ömrü kısa olduğundan zaman ilerledikçe gereken protamin azalır. Yeterliliğin doğrulanması, aktive pıhtılaşma zamanının başlangıç değerine dönmesiyle yapılır.
En önemli klinik sorun, protamine bağlı reaksiyonlardır ve bunlar üç tipte tanımlanır. Birinci tipte, hızlı uygulamaya bağlı histamin salınımı ve vazodilatasyonla hipotansiyon gelişir; yavaş verilmesiyle büyük ölçüde önlenir. İkinci tip, gerçek anafilaktik ya da anafilaktoid reaksiyondur. Üçüncü tip en tehlikelisidir: pulmoner damar yatağında ani ve şiddetli vazokonstriksiyon ile pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül yetmezliği ve dolaşım çöküşü gelişir. Bu tablo, kompleman etkinleşmesi ve tromboksan salınımıyla ilişkilendirilmiştir ve ölümcül olabilir.
Reaksiyon riskini artıran etkenler tanımlıdır ve ameliyat öncesi sorgulanmalıdır: protamin içeren insülin kullanımı (NPH insülin), önceki protamin maruziyeti, balık alerjisi ve vazektomi öyküsü. Bu son iki etkenin gerçek risk artışı yaratıp yaratmadığı tartışmalı olmakla birlikte, öykü alınması yerleşik uygulamadır.
Bu nedenlerle uygulama, belirli bir yöntemle yapılır: yavaş infüzyon, tercihen merkezi yerine periferik yoldan verilmesi, sürekli hemodinamik izlem ve reaksiyon gelişirse uygulamanın durdurulması. Ağır reaksiyonda tedavi, dolaşım desteği, pulmoner vazodilatatörler ve gerektiğinde baypasa yeniden dönülmesini kapsar; bu nedenle nötralizasyon, kanül ve devre henüz tümüyle kaldırılmadan yapılır.
Aşırı protamin uygulanması ayrı bir sorundur: fazla protamin, kendisi de zayıf bir antikoagülan gibi davranarak trombosit işlevini ve pıhtılaşmayı bozabilir. Bu nedenle "daha fazla vermek daha güvenlidir" yaklaşımı yanlıştır ve doz hesaplanarak verilmelidir.
Baypas sonrası dönemde bir başka olgu, heparin geri dönüşüdür (rebound): dokularda bağlı kalan heparinin saatler sonra dolaşıma salınmasıyla antikoagülan etki yeniden ortaya çıkar ve kanamaya katkıda bulunur. Bu nedenle ameliyat sonrası kanaması süren hastalarda pıhtılaşma testleri yinelenir ve gerektiğinde ek doz düşünülür.[2]
Klinik tuzakların başında, baypas sonrası kanamanın otomatik olarak yetersiz nötralizasyona bağlanması gelir; hemodilüsyon, trombosit işlev bozukluğu, fibrinoliz artışı ve cerrahi kanama en az onun kadar sık nedenlerdir ve ayrım viskoelastik testler ile yapılabilir. Bir diğeri, protaminin hızlı bolus biçiminde verilmesidir — bu, önlenebilir hipotansiyonun en sık nedenidir.
Eş anlamlılar
- Protamin sülfat