Fibrinoliz
Fibrinoliz (İng. fibrinolysis), oluşmuş fibrin ağının plazmin enzimi tarafından parçalanarak pıhtının çözülmesi sürecidir. Pıhtılaşmanın karşı dengesini oluşturur ve damar açıklığının yeniden sağlanmasını mümkün kılar.
Etimoloji
Terim, pıhtı iskeletini oluşturan fibrin ile Yunanca lysis (çözülme, parçalanma) sözcüğünün birleşimidir.
Klinik bağlam
Sürecin merkezinde, dolaşımda etkin olmayan biçimde bulunan plazminojen yer alır. Doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz, bu öncüyü plazmine dönüştürür; plazmin fibrini keserek pıhtıyı çözer ve açığa çıkan parçalar arasında D-dimer bulunur. Sistemin denetimi, plazminojen aktivatör inhibitörü-1 ve alfa-2 antiplazmin gibi doğal inhibitörlerle sağlanır. Önemli bir ayrıntı, doku plazminojen aktivatörünün fibrine bağlıyken çok daha etkin çalışmasıdır; bu özellik, çözülmenin yaygın değil pıhtının bulunduğu yerde yoğunlaşmasını sağlar.[1]
Dengenin bozulması iki yönde de hastalık yaratır. Fibrinolizin yetersizliği tromboz eğilimini artırır; aşırı etkinleşmesi ise pıhtının erken çözülmesine ve kanamaya yol açar. Hiperfibrinoliz, travma, büyük cerrahi, obstetrik kanamalar, karaciğer yetmezliği ve bazı malignitelerde görülür; travmaya bağlı koagülopatinin önemli bir bileşenidir.
Bu bilgi, tedavide iki karşıt ilaç grubunu doğurmuştur. Trombolitik ajanlar — alteplaz, tenekteplaz ve benzerleri — plazminojeni etkinleştirerek pıhtıyı çözer. Başlıca kullanım alanları akut iskemik inme, birincil perkütan girişime zamanında ulaşılamayan ST yükselmeli miyokart infarktüsü ve hemodinamik bozulma yaratan masif pulmoner embolidir. Bu tedavilerin ortak kısıtı kanama riskidir; özellikle intraserebral kanama, kullanımın önündeki temel engeldir ve kontrendikasyon listeleri bu riski yönetmek üzere ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır. Zaman penceresi belirleyicidir: inmede erken uygulama sonuçları belirgin biçimde iyileştirir.
Karşı yöndeki ilaçlar, antifibrinolitiklerdir. Traneksamik asit, plazminojenin fibrine bağlanmasını engelleyerek çözülmeyi yavaşlatır. Travma hastalarında erken uygulandığında ölüm oranını azalttığı, postpartum kanamada benzer yarar sağladığı büyük randomize çalışmalarla gösterilmiştir; her iki durumda da erken uygulama belirleyicidir ve gecikmiş kullanımın yararı azalır, hatta zararlı olabilir. Cerrahi kanamanın azaltılmasında da yaygın biçimde kullanılır.[2]
Laboratuvar değerlendirmesinde D-dimer, fibrinolizin bir ürünü olarak ölçülür; yüksekliği pıhtı oluşumu ve çözülmesinin arttığını gösterir ancak özgül değildir — enfeksiyon, gebelik, cerrahi, malignite ve ileri yaşta yükselir. Bu nedenle asıl değeri, düşük klinik olasılıklı hastalarda venöz tromboemboliyi dışlamaktır. Viskoelastik testler ise fibrinolizin varlığını ve derecesini yatak başında gösterebildiği için travma ve karaciğer cerrahisinde tedaviyi yönlendirmede kullanılır.
Özel bir tablo, yaygın damar içi pıhtılaşmada görülür; burada hem yaygın pıhtılaşma hem aşırı fibrinoliz bir aradadır ve hasta aynı anda hem tromboz hem kanama riski taşır. Bu ikilik, antifibrinolitik kullanımını tartışmalı hale getirir ve karar, altta yatan nedene ve baskın bileşene göre verilir.
Klinik tuzakların başında, yüksek D-dimer değerine dayanarak tanı konması gelir; test dışlamak için değerlidir, doğrulamak için değil. Bir diğeri, trombolitik tedavi sonrası gelişen nörolojik bozulmada intrakraniyal kanamanın ivedilikle araştırılmamasıdır. Ayrıca antifibrinolitiklerin, aktif tromboz bulunan hastalarda dikkatle değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Eş anlamlılar
- Pıhtı çözülmesi
- Plazmin sistemi