Kardiyopulmoner baypas
Kardiyopulmoner baypas (İng. cardiopulmonary bypass, CPB), kalp ve akciğerlerin işlevinin geçici olarak bir makineye devredildiği, açık kalp cerrahisinin temelini oluşturan dolaşım desteği yöntemidir. Kalbin durdurulmuş ve kansız bir alanda ameliyat edilmesini olanaklı kılar.
Etimoloji
Ad, kalp ve akciğerlerin dolaşım dışına alınmasını ("baypas") belirtir; "kardiyopulmoner" niteleyicisi devre dışı bırakılan iki organı adlandırır.
Klinik bağlam
Devre, venöz kanı sağ atriyum ya da vena kavalardan alarak bir rezervuara yönlendirir; kan buradan oksijenatöre geçer, karbondioksitten arındırılıp oksijenlendirilir, ısı değiştiriciden geçirilerek sıcaklığı ayarlanır ve pompa aracılığıyla aortaya geri verilir. Böylece kalp ve akciğerler dolaşımın dışında kalır. Sistem çalışırken tam antikoagülasyon zorunludur; kanın yabancı yüzeylerle teması pıhtılaşmayı tetikleyeceğinden yüksek doz heparin uygulanır ve etkinliği aktive pıhtılaşma zamanı ile izlenir. İşlem sonunda protamin ile geri döndürme yapılır.[1]
Miyokardın korunması ayrı bir bileşendir. Aort klemplendiğinde kalp kansız kalır; bu dönemde hücresel hasarı sınırlamak için kardiyopleji solüsyonu verilir. Yüksek potasyum içeren bu solüsyon kalbi diyastolde durdurur, soğutma ise metabolik gereksinimi azaltır. Klemp süresinin uzunluğu, ameliyat sonrası miyokart işlevini belirleyen başlıca etkenlerdendir.
Sistemin fizyolojik etkileri kapsamlıdır ve ameliyat sonrası dönemi biçimlendirir. Akım genellikle sürekli (nabızsız) olduğundan doku perfüzyonunun düzeni değişir. Kanın yabancı yüzeylerle teması, kompleman ve pıhtılaşma sistemlerini etkinleştirerek yaygın bir inflamatuvar yanıt başlatır; bu yanıt, kapiller kaçak, ödem, ateş ve organ işlev bozukluğuna katkıda bulunur. Hemodilüsyon, anemi ve pıhtılaşma faktörlerinin seyrelmesine yol açar; trombositler hem sayıca azalır hem işlevsel olarak bozulur. Hipotermi uygulanır ve ısıtma dönemi dikkatle yönetilir. Böbrek, akciğer ve merkezi sinir sistemi bu sürecin en duyarlı hedefleridir.
Nörolojik komplikasyonlar özel önem taşır. İnme, aortadaki aterom plaklarından kopan parçacıklara, hava embolisine ya da düşük perfüzyona bağlı gelişebilir; bu nedenle aortun manipülasyonu ve kanülasyon yeri titizlikle planlanır, epiaortik görüntüleme kullanılabilir. Daha sık görülen ve daha silik olan tablo, ameliyat sonrası bilişsel işlev bozukluğu ile postoperatif deliryumdur.
Kanama yönetimi, cerrahinin ayrılmaz parçasıdır. Hemodilüsyon, trombosit işlev bozukluğu, heparin etkisi ve fibrinoliz artışı bir arada bulunur. Bu nedenle traneksamik asit gibi antifibrinolitiklerin kullanımı, viskoelastik testler ile hedefe yönelik transfüzyon ve fibrinojenin erken yerine konması yerleşik yaklaşımlardır. Heparin geri döndürülürken protamine bağlı ağır reaksiyonlar — hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon, anafilaktoid tablo — gelişebilir ve öngörülmelidir.
Baypastan ayrılma dönemi, ameliyatın en kritik anlarından biridir: kalbin işlevi, ritim, hacim durumu, elektrolitler ve asit-baz dengesi eş zamanlı değerlendirilir; sıklıkla inotropik destek, geçici uyarım ve transözofageal ekokardiyografi ile kılavuzluk gerekir. Ayrılamayan olgularda mekanik dolaşım desteği devreye girer.
Alternatif ve tamamlayıcı yaklaşımlar da gelişmiştir. Çalışan kalpte koroner baypas cerrahisi, makine kullanılmadan yapılır; inflamatuvar yanıtı ve kan ürünü gereksinimini azaltmakla birlikte uzun dönem sonuçlar açısından belirgin üstünlük göstermemiştir. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ise aynı teknolojinin yoğun bakımda uzun süreli destek amacıyla uyarlanmış biçimidir.[2]
Klinik tuzakların başında, ameliyat sonrası ilk saatlerde gelişen hemodinamik bozulmada kalp tamponadının akla getirilmemesi gelir; bu tabloda klasik bulgular sıklıkla eksiktir ve ivedi ekokardiyografi gerekir. Bir diğeri, ısıtma sonrası ortaya çıkan ateşin enfeksiyon sanılmasıdır; inflamatuvar yanıt erken dönemde sık bir nedendir.
Eş anlamlılar
- CPB
- Kalp-akciğer makinesi