Total intravenöz anestezi

Total intravenöz anestezi (İng. total intravenous anaesthesia, TIVA; Lat. intra "içine" + vena "damar"), genel anestezinin hiçbir inhalasyon ajanı kullanılmadan, yalnızca damar yoluyla verilen ilaçlarla sağlandığı ve sürdürüldüğü tekniktir. Tipik olarak bir hipnotik ile bir analjezik ajanın sürekli infüzyonuna dayanır ve derinlik, ilaç dozunun farmakokinetik modeller üzerinden titrasyonu ile ayarlanır.

Etimoloji

"Total" sözcüğü tekniğin anestezinin tüm bileşenlerini tek bir uygulama yolundan sağladığını, yani inhalasyon bileşeninin tümüyle dışlandığını belirtir. "İntravenöz", Latince intra ("içine") ve vena ("damar") sözcüklerinden oluşur. Kısaltma olan TİVA/TIVA, İngilizce total intravenous anaesthesia ifadesinin baş harflerinden gelir ve Türkçe literatürde de yaygın biçimde kullanılır.

Klinik bağlam

Uygulamanın omurgasını, hipnotik bileşen olarak propofol ile analjezik-antinosiseptif bileşen olarak kısa etkili bir opioid (çoğunlukla remifentanil) oluşturur; gerektiğinde nöromüsküler bloker eklenir ve deksmedetomidin, ketamin veya lidokain gibi ajanlar yardımcı olarak kullanılabilir. Propofolün hızlı redistribüsyonu ve yüksek klirensi, birikime yol açmadan sürekli infüzyona uygunluk sağlar; remifentanilin doku ve plazma esterazlarıyla organdan bağımsız hidrolizi ise infüzyon süresinden neredeyse etkilenmeyen bir bağlam duyarlı yarılanma ömrü sunar. Bu iki ajan arasında belirgin farmakodinamik sinerji vardır: opioid eklendiğinde propofolün gerekli konsantrasyonu belirgin biçimde düşer.

Doz ayarı sabit hızlı infüzyonla yapılabileceği gibi, çağdaş uygulamada hedef kontrollü infüzyon (TCI) pompaları tercih edilir. Bu sistemler üç kompartmanlı farmakokinetik modeller (propofol için Marsh, Schnider veya yaş ve kiloyu geniş bir aralıkta kapsayan Eleveld modelleri) kullanarak hekimin belirlediği plazma ya da etki bölgesi konsantrasyonunu hedefler. Etki bölgesi hedeflemesi, kan ile beyin arasındaki denge gecikmesini (ke0) hesaba kattığı için indüksiyon ve derinlik değişimlerinde daha öngörülebilirdir. Ancak modeller popülasyon ortalamalarına dayanır; bireysel varyasyon, obezite, ileri yaş, hipovolemi ve düşük kalp debisi hedeflenen ile ulaşılan konsantrasyon arasında sapma yaratabilir.

Volatil ajanlardan farklı olarak TİVA'da ölçülebilen bir ekspiryum sonu konsantrasyon yoktur; bu, tekniğin en önemli güvenlik boşluğudur. Bu nedenle kılavuzlar, özellikle nöromüsküler blok altındaki hastalarda işlenmiş EEG tabanlı anestezi derinliği monitörizasyonunu ve infüzyon hattının sürekli görünür tutulmasını önerir. Hattın antireflü ve tek yönlü valflerle güvenceye alınması, mümkünse ayrılmış bir damar yolundan verilmesi ve enjeksiyon noktasına kadar izlenebilir olması, fark edilmemiş infiltrasyon veya diskonneksiyona bağlı farkındalık riskini azaltır.

Başlıca avantajları arasında postoperatif bulantı-kusma sıklığının belirgin düşüklüğü, havayolu irritasyonunun az olması, malign hipertermi duyarlılığında güvenli seçenek oluşturması, nöromonitörizasyon gerektiren cerrahide uyarılmış potansiyelleri daha az baskılaması ve sera gazı salımı yaratmaması sayılır. Havayolu paylaşılan girişimlerde, jet ventilasyonda ve rijit bronkoskopide de pratik üstünlüğü vardır. Buna karşılık indüksiyonda hipotansiyon eğilimi, enjeksiyon ağrısı, pahalı pompa donanımı ve uzun süreli yüksek doz propofol infüzyonunda nadir fakat ölümcül propofol infüzyon sendromu riski dezavantaj oluşturur. Remifentanil kullanımında ise infüzyonun kesilmesiyle analjezi aniden ortadan kalkar; akut tolerans ve opioid kaynaklı hiperaljezi tanımlandığından, uyanmadan önce uzun etkili analjezi planının devreye alınması gerekir.

Klinik tuzaklar arasında en kritik olanı, pompa programlamasında yanlış model, birim (mg/kg/saat ile µg/kg/dk karışması) veya ilaç konsantrasyonu seçilmesidir; bu hatalar sessiz biçimde ciddi doz sapmasına yol açar. Model tabanlı hedeflerin körü körüne izlenmesi, yaşlıda aşırı doza, obezde ise ağırlık tanımının yanlış girilmesiyle hem aşırı hem yetersiz doza neden olabilir. Nöromüsküler blokerin hipnotik yetersizliğini maskelediği unutulmamalı, hareket yokluğu asla anestezi derinliğinin göstergesi sayılmamalıdır. İşlenmiş EEG indekslerinin de sınırlılıkları vardır; ketamin, nitröz oksit ve deksmedetomidin varlığında ya da ileri yaşta indeks değerleri klinik durumu yanıltıcı biçimde yansıtabilir.

Eş anlamlılar

• TİVA
• TIVA

İlgili terimler

• İntravenöz anestezik
• Hedef kontrollü infüzyon
• Anestezik derinlik
• İntraoperatif farkındalık
• Bağlam duyarlı yarılanma ömrü
• Sedasyon