Transsfenoidal cerrahi

Transsfenoidal cerrahi (İng. transsphenoidal surgery), burun ve sfenoid sinüs yoluyla sella bölgesine ulaşılarak yapılan cerrahi girişimdir. Hipofiz tümörlerinin standart tedavi yöntemidir.

Etimoloji

Latince trans (içinden) ile sfenoid kemiğin adından türetilmiştir; erişim yolunu belirtir.

Klinik bağlam

Yaklaşım, kafatası açılmadan sella bölgesine ulaşılmasını sağlar; beyin dokusunun geri çekilmesi gerekmediğinden komplikasyon oranı kraniyotomiye göre düşüktür. Günümüzde girişim büyük ölçüde endoskopik olarak yapılır; endoskopun geniş görüş açısı, sella üstü uzanımların ve yan yapıların değerlendirilmesini kolaylaştırmıştır.

Başlıca endikasyonlar hormon salgılayan ve salgılamayan hipofiz adenomları, Rathke kisti, kraniyofarenjiyom, sella bölgesindeki diğer kitleler ve seçilmiş kafa tabanı lezyonlarıdır. Hormon salgılayan tümörlerde önemli bir istisna vardır: prolaktin salgılayan adenomlarda birinci basamak tedavi cerrahi değil, dopamin agonistleridir; bu ilaçlar hem hormon düzeyini normalleştirir hem tümörü küçültür. Bu ayrımın bilinmemesi, gereksiz cerrahiye yol açar. Akromegali ve Cushing hastalığında ise cerrahi ilk seçenektir.

Ameliyat öncesi değerlendirmede tüm hipofiz eksenlerinin incelenmesi, görme alanı testi ve ayrıntılı görüntüleme yapılır. Kortizol ekseninde eksiklik saptanırsa replasman başlatılır; ayrıca cerrahi sırasında ve sonrasında stres dozu planlanır. Akromegalili hastalarda havayolu değerlendirmesi ayrı önem taşır: dil ve yumuşak doku büyümesi, gırtlak yapılarının değişmesi ve boyun hareketlerinin kısıtlanması hem maske ventilasyonunu hem entübasyonu güçleştirir; güç havayolu gereçleri hazır bulundurulmalı, gerektiğinde uyanık fiberoptik entübasyon planlanmalıdır.

Cerrahi sırasında dikkat edilen yapılar arasında optik kiazma, kavernöz sinüsler ve içinden geçen internal karotis arter ile kraniyal sinirler bulunur. Karotis yaralanması ender ancak yıkıcı bir komplikasyondur.

Ameliyat sonrası dönemin en belirgin sorunu sıvı-elektrolit dengesizliğidir. Diabetes insipidus sık görülür; bol miktarda seyreltik idrar çıkışı, susama ve hipernatremi ile ortaya çıkar. Klasik olarak tanımlanan üç fazlı yanıt — geçici diabetes insipidus, ardından uygunsuz antidiüretik hormon salgılanmasına bağlı hiponatremi ve sonrasında kalıcı diabetes insipidus — bu hastalarda bilinmesi gereken bir örüntüdür. Hiponatremi çoğunlukla taburculuk sonrası ilk haftada ortaya çıkar; bu nedenle hastanın bilgilendirilmesi ve sodyum kontrolü planlanması önerilir.

Diğer komplikasyonlar beyin omurilik sıvısı kaçağı, menenjit, sinüzit, burun kanaması, koku bozukluğu, görme kaybı ve hipofiz yetmezliğidir. Sıvı kaçağı, berrak burun akıntısı ve pozisyonla artan baş ağrısıyla kendini gösterir; menenjit riski nedeniyle onarım gerektirir. Bu hastalarda burun yolundan sonda ya da tüp yerleştirilmesinden kaçınılmalı, pozitif basınçlı maske ventilasyonundan sakınılmalı ve hastanın burnunu sümkürmemesi ile ıkınmaması sağlanmalıdır — kafa boşluğuna hava ya da mikroorganizma girişini önleyen temel önlemlerdir.

Hormon replasmanında sıralama önemlidir: adrenal yetmezlik varlığında glukokortikoid, tiroit hormonundan önce başlatılmalıdır; aksi hâlde adrenal kriz tetiklenebilir.

İzlemde hormonal remisyon, görme alanı ve görüntüleme belirli aralıklarla değerlendirilir. Akromegalide ameliyat sonrası hormon düzeylerinin normale dönmesi tedavi başarısının ölçütüdür; yeterli yanıt alınamayan hastalarda ilaç tedavisi ve radyoterapi gündeme gelir. Cushing hastalığında remisyon sonrası kortizol ekseni uzun süre baskılı kalabilir ve replasman gerekir.

Girişim, deneyimli merkezlerde yapıldığında başarı oranı yüksek ve komplikasyon oranı düşüktür; cerrahın deneyiminin sonuçları belirgin biçimde etkilediği gösterilmiştir.

Eş anlamlılar

• Endoskopik endonazal cerrahi
• Hipofiz cerrahisi

İlgili terimler

• Hipofiz bezi
• Akromegali
• Prolaktin
• Diabetes insipidus
• Hipopituitarizm