Ventilatörden ayırma
Ventilatörden ayırma (İng. weaning from mechanical ventilation), mekanik solunum desteğinin kademeli ya da doğrudan sonlandırılarak hastanın kendi solunumuna geçirilmesi sürecidir. Yoğun bakımda geçirilen sürenin önemli bir bölümünü kapsar ve zamanlaması sonuçları doğrudan etkiler.
Etimoloji
İngilizce weaning sözcüğü, sütten kesmeyi anlatan bir benzetmedir; hastanın destekten kademeli olarak "alıştırılarak koparılmasını" ima eder. Türkçede "ayırma" ya da "sütten kesme" karşılıkları kullanılır.
Klinik bağlam
Sürecin temeli, solunum kaslarının kapasitesi ile üzerlerine düşen yük arasındaki dengedir. Yük artmışsa — havayolu direncinde artış, akciğer kompliyansında azalma, aşırı havalanma, artmış metabolik gereksinim — ya da kapasite azalmışsa — kas güçsüzlüğü, diyafram işlev bozukluğu, malnütrisyon, elektrolit bozuklukları, sedasyon kalıntısı — ayırma başarısız olur. Bu nedenle başarısızlık, çoğu zaman "hastanın hazır olmaması" değil, düzeltilebilir bir dengesizliğin göstergesidir ve nedeni araştırılmalıdır.[1]
Güncel yaklaşımın çekirdeği iki adımlıdır: her gün düzenli olarak hazır olma ölçütlerinin değerlendirilmesi ve ölçütleri karşılayan hastalarda spontan solunum denemesi yapılması. Hazır olma ölçütleri arasında entübasyon nedeninin düzelmiş ya da düzelmekte olması, yeterli oksijenlenmenin düşük destek düzeyleriyle sağlanması, hemodinamik kararlılık, uyanık ve iş birliği kurabilecek durumda olma ile yeterli öksürük refleksi sayılır. Spontan solunum denemesi, düşük düzeyde basınç desteği ya da T parçası ile 30 dakika-2 saat sürdürülür; hasta bu süreyi solunum sıkıntısı, taşikardi, hipoksemi ya da ajitasyon geliştirmeden tamamlarsa ekstübasyon düşünülür.
Sedasyon yönetimi süreçle iç içedir. Günlük sedasyon kesintisinin ve hafif sedasyon hedeflerinin ventilasyon süresini kısalttığı gösterilmiştir; sedasyon kesintisi ile spontan solunum denemesinin eşleştirilmesi, tek başına her iki uygulamadan daha etkilidir. Buna karşılık aşırı ya da uzamış sedasyon, deliryum ve kas güçsüzlüğü yoluyla süreci uzatır.
Ayırma güçlüğü, süreye göre sınıflandırılır: ilk denemede başarılı olanlar, üç güne kadar sürenler ve uzamış ayırma. Uzamış olgularda ayrıntılı bir neden araştırması gerekir; sık karşılaşılan nedenler arasında kalp yetmezliği — spontan solunuma geçişte göğüs içi basıncın düşmesiyle sol ventrikül art yükü ve venöz dönüş artar, bu da gizli kalmış kalp yetmezliğini ortaya çıkarır —, yoğun bakım kazanılmış güçsüzlüğü, çözülmemiş enfeksiyon, hipotiroidi, anemi, aşırı sıvı yükü ve psikolojik bağımlılık sayılır.
Ekstübasyon kararı, ayırma denemesinden ayrı bir değerlendirmedir: hastanın solunum yükünü taşıyabilmesi yeterli değildir, havayolunu da koruyabilmesi gerekir. Bilinç düzeyi, öksürük gücü ve salgı miktarı bu açıdan değerlendirilir. Uzun süre entübe kalanlarda larenks ödemi riski nedeniyle kaf kaçağı testi yapılabilir; riskli hastalarda ekstübasyon öncesi kortikosteroid uygulaması ödemi azaltır. Ekstübasyon sonrası dönemde noninvazif ventilasyon ya da yüksek akımlı nazal oksijen, seçilmiş yüksek riskli hastalarda yeniden entübasyon oranını düşürür. Uzamış olgularda erken trakeostomi açılması, hasta konforunu ve bakım kolaylığını artırır.[2]
Zamanlamanın iki yönlü riski vardır. Erken ekstübasyon, yeniden entübasyon gereksinimine yol açar ve bu durum ölüm oranıyla ilişkilidir; geç ekstübasyon ise ventilatör ilişkili pnömoni, kas güçsüzlüğü ve trakeal stenoz gibi komplikasyonların riskini artırır. Bu nedenle karar, hazır olma ölçütlerinin günlük ve sistematik olarak değerlendirilmesine dayandırılmalı; sezgisel gecikmelerden kaçınılmalıdır.
Klinik tuzakların başında, spontan solunum denemesinin sedasyon kalıntısı sürerken yapılması ve başarısızlığın hastanın solunum yetersizliğine bağlanması gelir. Bir diğeri, denemeyi tolere eden hastada ekstübasyonun gereksiz yere ertelenmesidir. Ayrıca kilo, sıvı dengesi ve elektrolitler — özellikle fosfat, magnezyum ve potasyum — gözden geçirilmeden yinelenen denemelerin yapılması, önlenebilir başarısızlıkların sık nedenidir.
Eş anlamlılar
- Weaning
- Mekanik ventilasyondan ayırma