Foramen magnum
Foramen magnum (İng. foramen magnum, great foramen; Lat. foramen "delik" + magnum "büyük"), oksipital kemikte yer alan ve kafa boşluğunu vertebral kanala bağlayan en geniş kafa tabanı açıklığıdır. İçinden medulla oblongatanın omurilikle devam ettiği bileşke, vertebral arterler, spinal aksesuar sinirin kökleri ve çevreleyen zar yapıları geçer.
Etimoloji
Latince foramen ("delik, açıklık", forare "delmek" fiilinden) ile magnum ("büyük") sözcüklerinin birleşimidir; sözcük anlamıyla "büyük delik" demektir. Terim, klasik anatomi terminolojisinde kafatasındaki diğer açıklıklardan boyutuyla ayrıldığı için bu adı almıştır ve modern Türkçe tıp dilinde de çevrilmeden, Latince biçimiyle kullanılır.
Klinik bağlam
Foramen magnum, arka kafa tabanının merkezinde, ortalama 3,5 cm uzunluğunda ve 3 cm genişliğinde oval bir açıklıktır. Ön kenarı bazion, arka kenarı opisthion olarak adlandırılır ve bu noktalar kraniyometrik ölçümlerde referans alınır. İçinden geçen yapılar arasında beyin sapı ile omuriliğin bileşkesi, meninksler, vertebral arterler ve bunların dalları olan anterior ve posterior spinal arterler, spinal aksesuar sinirin (XI) yukarı doğru seyreden spinal kökleri, tektorial membran ile alar ve apikal ligamanlar yer alır. Çevresindeki oksipital kondiller atlasla eklemleşerek atlanto-oksipital eklemi oluşturur; bu bileşke başın fleksiyon-ekstansiyon hareketinin ana bölgesidir. Kraniyoservikal geçiş bölgesinin bu yoğun anatomisi, buradaki küçük hacimli lezyonların bile ağır nörolojik sonuçlar doğurmasının nedenidir.[1]
Klinik açıdan en kritik kavram, artmış intrakraniyal basınç durumunda serebellar tonsillerin bu açıklıktan aşağı doğru itilmesiyle gelişen tonsiller (herniasyon) tablosudur; beyin sapının basıya uğramasıyla bilinç bozukluğu, ekstansör postür, solunum düzensizliği ve Cushing yanıtı (hipertansiyon, bradikardi, düzensiz solunum) ortaya çıkar ve süreç hızla solunum arrestine ilerleyebilir. Bu nedenle papilödem, fokal nörolojik defisit ya da bilinç bozukluğu bulunan hastada görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon uygulanmaması temel bir güvenlik ilkesidir. Foramen magnum bölgesinin diğer patolojileri arasında meningiom ve kordoma gibi tümörler, Chiari malformasyonu, bazilar invajinasyon, kraniyoservikal instabilite (romatoid artrit, Down sendromu, akondroplazi ve kollajen doku hastalıklarında), atlanto-oksipital dislokasyon ve vertebral arter diseksiyonu sayılabilir.
Bu bölgedeki yavaş gelişen kitleler karakteristik ancak sinsi bir tablo oluşturur: suboksipital ağrı, boyun hareketleriyle artan yakınmalar, aşağı kranial sinir bulguları, "çevresel" olarak nitelenen ve bir ekstremiteden başlayıp saat yönünde diğerlerine yayılan güçsüzlük paterni, el intrinsik kaslarında atrofi ve arka kolon duyu kusuru görülebilir. Değerlendirmede kemik yapı için ince kesit bilgisayarlı tomografi, nöral yapılar ve siringomiyeli varlığı için manyetik rezonans görüntüleme kullanılır; vasküler tutulum şüphesinde anjiyografik incelemeler eklenir. Yönetim etiyolojiye göre değişir ve dekompresyon ile stabilizasyon cerrahilerini kapsayabilir; artmış kafa içi basıncına bağlı akut herniasyonda ise yaklaşım altta yatan nedene yönelik acil müdahaleye dayanır.[2]
Anesteziyoloji ve yoğun bakım pratiğinde kraniyoservikal bileşke stabilitesi havayolu yönetiminin merkezinde yer alır; instabilite şüphesinde boyun manipülasyonundan kaçınılması, manuel in-line stabilizasyon uygulanması ve video laringoskopi gibi baş-boyun hareketini azaltan tekniklerin tercih edilmesi standarttır. Arka fossa cerrahisinde oturur pozisyon kullanıldığında venöz hava embolisi riski özel izlem gerektirir.
Klinik tuzaklar arasında en önemlisi, foramen magnum bölgesi lezyonlarının servikal spondilotik miyelopati, multipl skleroz, amyotrofik lateral skleroz ve karpal tünel sendromu gibi tablolarla karıştırılarak tanının aylarca gecikmesidir. Standart servikal görüntülemelerde kraniyoservikal bileşkenin yeterince kapsanmaması sık bir teknik eksikliktir. Tonsiller herniasyon bulguları geç ve ani ortaya çıkabilir; bradikardi ile hipertansiyon birlikteliği yanlışlıkla primer kardiyovasküler sorun sanılmamalıdır. Radyolojik olarak saptanan hafif tonsiller iniş her zaman semptomatik Chiari anlamına gelmez; klinik-radyolojik uyum aranmalıdır. Son olarak, romatoid artrit ve benzeri hastalıklarda atlantoaksiyel instabilite asemptomatik seyredebilir ve elektif entübasyon sırasında ilk kez felç tablosuyla ortaya çıkabilir.
Eş anlamlılar
- Büyük oksipital delik
- Occipital foramen (eski kullanım)