Hiperosmolar hiperglisemik durum

Hiperosmolar hiperglisemik durum (İng. hyperosmolar hyperglycemic state), ileri derecede yükselmiş kan şekeri, belirgin dehidratasyon ve yüksek plazma ozmolalitesiyle seyreden, belirgin ketoz bulunmayan diyabet acilidir. Kısaltması HHD'dir.

Etimoloji

Adlandırma, tabloyu tanımlayan iki temel bulgudan — plazma ozmolalitesinin yüksekliği ve ileri hiperglisemi — türetilmiştir.

Klinik bağlam

Tablo çoğunlukla tip 2 diyabetli, yaşlı hastalarda görülür. Temel fark, diyabetik ketoasidozdan ayıran insülin durumudur: burada insülin salgısı, lipolizi ve keton üretimini baskılayacak ölçüde korunmuştur; ancak hipergliseminin denetlenmesine yetmez. Sonuçta ketoz belirgin değildir, buna karşılık glukoz düzeyi çok daha yüksektir ve dehidratasyon çok daha ağırdır.

Süreç günler-haftalar içinde sinsi ilerler. Yüksek glukoz ozmotik diürez yaratır; su ve elektrolitler idrarla kaybedilir. Susama duygusu korunmuş ve suya erişimi olan kişi bu kaybı karşılayabilir; bu nedenle tablo çoğunlukla susama mekanizması bozulmuş ya da su içemeyen kişilerde gelişir — yaşlılar, bakıma bağımlı hastalar, demanslı kişiler, bilinci bulanık hastalar. Toplam sıvı açığı diyabetik ketoasidozdakinden belirgin biçimde fazladır.

Tetikleyiciler arasında enfeksiyonlar — pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonu başta —, inme, miyokard infarktüsü, akut pankreatit, travma, cerrahi, kortikosteroidler, diüretikler, bazı antipsikotikler, tedaviye uyumsuzluk ve yeni tanı konmamış diyabet bulunur. Tetikleyicinin araştırılması yönetimin ayrılmaz parçasıdır.

Klinik tabloda ileri dehidratasyon bulguları, halsizlik, kilo kaybı, çok idrara çıkma ve çok su içme öyküsü, taşikardi, hipotansiyon ve giderek derinleşen bilinç bozukluğu bulunur. Nörolojik bulgular öne çıkabilir: konfüzyon, nöbet ve fokal kayıplar görülebilir; bu nedenle tablo inme sanılabilir. Bilinç düzeyi, plazma ozmolalitesiyle yakından ilişkilidir. Kussmaul solunumu ve aseton kokusu beklenmez; bulunması ketoasidoz bileşenini düşündürür.

Laboratuvarda çok yüksek plazma glukozu, yükselmiş etkin ozmolalite, hafif ya da bulunmayan ketonemi ve genellikle korunmuş pH saptanır. Sodyum düzeyi hiperglisemi nedeniyle yalancı biçimde düşük ölçülür; düzeltilmiş sodyumun hesaplanması gerekir — atlanması sıvı seçimini yanlış yönlendiren yaygın bir hatadır. Potasyum düzeyi normal ya da yüksek görünse bile toplam vücut potasyumu belirgin biçimde azalmıştır. Böbrek işlev testlerinde prerenal bozulma, hemokonsantrasyon ve enfeksiyon göstergeleri değerlendirilir.

Tedavinin ilk ve en önemli adımı sıvı replasmanıdır; insülinden önce başlatılır. İzotonik kristalloidle dolaşım desteklenir, ardından düzeltilmiş sodyum düzeyine göre sıvı seçimi yapılır. Sıvı verilmesiyle glukoz düzeyi kendiliğinden belirgin biçimde düşer. Potasyum, insülin başlanmadan önce ölçülmeli ve belirlenen eşiğin altındaysa önce yerine konmalıdır; aksi hâlde insülin potasyumu hücre içine kaydırarak yaşamı tehdit eden hipokalemiye yol açar.

İnsülin, sürekli düşük hızlı infüzyon biçiminde uygulanır; amaç glukozu hızla düşürmek değil, denetimli biçimde azaltmaktır. Aşırı hızlı düzeltme, ozmotik dengesizlik yaratarak beyin ödemine yol açabilir; bu risk özellikle çocuklarda ve genç hastalarda vurgulanır. Aynı biçimde sodyum ve ozmolalitedeki değişimin günlük sınırlar içinde tutulması gerekir.

İzlemde saatlik glukoz, düzenli aralıklarla elektrolitler, ozmolalite, bilinç düzeyi ve idrar çıkışı değerlendirilir. Venöz tromboembolizm riski belirgin biçimde arttığından profilaksi önerilir. Tetikleyici neden eşzamanlı tedavi edilir.

Ayırıcı tanı ve örtüşme önemlidir: hastaların bir bölümünde her iki tablonun bileşenleri bir aradadır. Ölüm oranı, diyabetik ketoasidozdan yüksektir; bunun nedeni büyük ölçüde hastaların ileri yaşta olması ve eşlik eden hastalıklardır.

Taburculuk öncesinde diyabet eğitimi, ilaç uyumunun gözden geçirilmesi, hastalık günlerinde izlenecek kuralların anlatılması ve sıvı alımının güvence altına alınması yinelemeyi önler.

Eş anlamlılar

• Hiperosmolar nonketotik koma
• HHD

İlgili terimler

• Diyabetik ketoasidoz
• Diabetes mellitus
• Dehidratasyon
• Hipernatremi
• Hipokalemi