Beyin sapı refleksleri
Beyin sapı refleksleri (İng. brainstem reflexes), beyin sapının farklı katlarında bulunan çekirdekler aracılığıyla gerçekleşen ve bilinçli katılım gerektirmeyen yanıtlardır. Bilinci kapalı hastada nörolojik işlevin değerlendirilmesinde temel araçtır.
Etimoloji
Adlandırma, reflekslerin yerleşim yerini belirtir. Latince reflexus (geri dönen) sözcüğü, uyaranın merkeze ulaşıp yanıt olarak geri yansımasını anlatır.
Klinik bağlam
Reflekslerin klinik değeri, her birinin beyin sapının belirli bir düzeyini sınamasından kaynaklanır; bu nedenle birlikte değerlendirildiklerinde lezyonun yerini yukarıdan aşağıya haritalamayı sağlarlar. Pupil ışık refleksi mezensefalonu; kornea refleksi ve okülosefalik-okülovestibüler yanıtlar ponsu; öğürme, öksürük refleksleri ve solunum çabası bulbusu değerlendirir. Bilinci açık hastada sınırlı bilgi veren bu muayene, komadaki hastada nörolojik değerlendirmenin omurgasını oluşturur.[1]
Pupil yanıtı, hem çap hem ışığa tepki açısından değerlendirilir ve metabolik ile yapısal nedenlerin ayrımında özel değer taşır: ağır metabolik ensefalopatilerde ve çoğu ilaç etkisinde pupil ışık yanıtı uzun süre korunurken, yapısal beyin sapı lezyonlarında erken kaybolur. Tek taraflı genişlemiş ve yanıtsız pupil, unkal herniasyonda üçüncü kraniyal sinirin basısını düşündürür ve acil girişim gerektirir. İğne başı pupiller pons lezyonlarında ya da opioid etkisinde görülür.
Okülosefalik yanıt ("bebek gözü manevrası"), başın hızla yana çevrilmesiyle gözlerin karşı yöne kayması biçiminde ortaya çıkar; beyin sapı sağlamsa yanıt korunur. Bu manevra, servikal omurga yaralanması dışlanmadan uygulanmamalıdır. Okülovestibüler yanıt (soğuk kalorik test), dış kulak yoluna soğuk su verilerek uyarılır ve daha güçlü bir uyaran sağladığından okülosefalik yanıtın alınamadığı durumlarda değerlidir; test öncesinde kulak zarının bütünlüğü doğrulanmalıdır.
Bu muayenenin en kritik kullanım alanı beyin ölümü tanısıdır. Tanı, tüm beyin sapı reflekslerinin yokluğunun gösterilmesi ve ardından yapılan apne testinin solunum çabası üretmemesiyle konur. Ancak bunun ön koşulu, geri döndürülebilir tüm nedenlerin dışlanmış olmasıdır: ağır hipotermi, ilaç ve zehir etkileri, sedasyon kalıntısı, rezidüel nöromüsküler blok, ciddi elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluklar ile hipotansiyon. Bu koşullar sağlanmadan yapılan değerlendirme geçersizdir ve tanı sürecinin en sık hata kaynağıdır.[2]
Reflekslerin yorumlanmasında yerel etkenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Geçirilmiş göz cerrahisi, kontakt lens kullanımı ve önceden var olan pupil anormallikleri değerlendirmeyi bozar; yüz travması, kulak zarı perforasyonu ve orta kulak patolojileri kalorik testi geçersiz kılar. Yüksek servikal omurilik yaralanmasında solunum çabasının yokluğu, beyin sapı işlevsizliğini değil omurilik düzeyindeki kesintiyi yansıtabilir. Ayrıca omurilik kaynaklı refleks hareketler — bacakların çekilmesi, gövde hareketleri, "Lazarus bulgusu" olarak adlandırılan kolların birleşmesi — beyin ölümü tanısını dışlamaz; bunların ailelere önceden açıklanması, yanlış umut oluşmasını önler.
Yoğun bakımda muayenenin bir başka kullanımı, kardiyak arrest sonrası nöroprognostikasyondur. Pupil ve kornea reflekslerinin belirli bir süre sonunda yokluğu kötü sonucun göstergeleri arasında sayılır; ancak hiçbir bulgu tek başına karar gerekçesi yapılmaz. Değerlendirme, sedatif ilaçların etkisi tümüyle geçtikten sonra ve elektroensefalografi, uyarılmış potansiyeller ile görüntüleme bulgularıyla birlikte yapılmalıdır.
Klinik tuzakların başında, muayenenin sedasyon altında yapılması ve elde edilen bulguların kalıcı hasar olarak yorumlanması gelir. Bir diğeri, tek bir muayeneye dayanılmasıdır; bulguların zaman içindeki değişimi, tek bir andaki durumdan daha bilgi vericidir.
Eş anlamlılar
- Beyin sapı yanıtları
- Kraniyal refleksler