Nöroaksiyel anestezi

Nöroaksiyel anestezi (İng. neuraxial anesthesia), lokal anestezik ve yardımcı ilaçların omurilik çevresindeki boşluklara verilerek sinir iletiminin bölgesel olarak durdurulduğu anestezi yöntemidir. Başlıca biçimleri spinal anestezi ve epidural anestezidir.

Etimoloji

Terim, sinir sisteminin merkezi eksenini belirten nöroaksis (Yun. neuron "sinir" + Lat. axis "eksen") sözcüğünden türer; ilaçların bu eksen çevresine uygulanmasını anlatır. Yöntemin kökeni, 1898'de August Bier'in kokain ile gerçekleştirdiği ilk spinal anestezi uygulamalarına dayanır.

Klinik bağlam

Etki, lokal anesteziklerin sinir zarındaki voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelinin yayılmasını engellemesiyle ortaya çıkar. Spinal uygulamada ilaç doğrudan beyin omurilik sıvısına verilir; küçük hacimle hızlı, yoğun ve öngörülebilir bir blok elde edilir. Epidural uygulamada ise ilaç dura dışındaki boşluğa verilir, sinir köklerine yayılarak etki eder; başlangıç daha yavaştır, ancak yerleştirilen kateterle blok saatlerce, hatta günlerce sürdürülebilir. Lif tipleri ilaca farklı duyarlılık gösterdiğinden blok katmanlı gelişir: önce sempatik lifler, sonra ağrı ve sıcaklık duyusu, en son dokunma ve motor işlev etkilenir. Sempatik bloğun duyusal düzeyden birkaç segment yukarıda olması, yöntemin hemodinamik etkilerinin temelidir.

Kullanım alanları geniştir: alt ekstremite ve kalça cerrahisi, ürolojik ve jinekolojik girişimler, sezaryen ve doğum analjezisi, ayrıca büyük abdominal ve torasik cerrahide genel anesteziye eklenen torakal epidural analjezi. Genel anesteziye göre başlıca üstünlükleri arasında ameliyat sonrası ağrı denetiminin daha etkin olması, opioid gereksiniminin azalması, bulantı-kusma ve solunum komplikasyonlarının seyrekleşmesi ile hastanın uyanık kalabilmesi sayılır. Kalça ve diz cerrahisinde venöz tromboemboli riskini azalttığına ilişkin veriler bulunmakla birlikte, ölüm oranı üzerindeki etkisi tartışmalıdır.

Başlıca istenmeyen etki, sempatik blokaja bağlı hipotansiyondur; damar direncinin düşmesi ve venöz dönüşün azalmasıyla ortaya çıkar, torakal düzeye ulaşan bloklarda kardiyak sempatik liflerin de etkilenmesiyle bradikardi eklenebilir. Yüksek spinal blokta solunum kasları etkilenebilir ve beyin sapı düzeyine ulaşan tam spinal blok, bilinç kaybı ve kardiyovasküler çöküşle seyreden acil bir tablodur. Dura ponksiyonu sonrası baş ağrısı, özellikle genç hastalarda ve kalın iğne kullanıldığında görülür; kesici olmayan uçlu ince iğneler sıklığı belirgin biçimde azaltır. İdrar retansiyonu, kaşıntı ve titreme diğer sık görülen sorunlardır.

Kalıcı hasara yol açabilecek komplikasyonlar seyrek ancak ağırdır: epidural hematom, epidural apse, menenjit ve doğrudan sinir hasarı. Bunlar arasında epidural hematom, antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanan hastalarda özel önem taşır; girişim ve kateter çekimi ile ilaç uygulaması arasında bırakılması gereken süreler ulusal ve uluslararası kılavuzlarda ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır ve bu zamanlamaya uyulması yöntemin güvenliğinin temelidir. Blok gerilemesi beklenenden geç olan, ilerleyici motor güçsüzlük, sırt ağrısı veya sfinkter bozukluğu gelişen hastada acil manyetik rezonans görüntüleme ve cerrahi değerlendirme gerekir; boşaltımın ilk saatlerde yapılması nörolojik sonucu belirler.

Kesin kontrendikasyonlar arasında hastanın reddi, girişim yerinde enfeksiyon, düzeltilmemiş hipovolemi ve ağır koagülopati bulunur; artmış intrakraniyal basınç ve ağır aort darlığı gibi durumlar dikkatli değerlendirme gerektirir. Klinik tuzakların başında, sempatik bloğun sıvı yüklemesiyle önlenebileceği varsayımı gelir; günümüzde erken vazopresör kullanımı, özellikle sezaryende, aşırı sıvıdan daha etkili ve güvenli kabul edilir. Bir diğeri, yeterli bloğun oluştuğu varsayılarak cerrahiye başlanması ve düzeyin duyusal olarak doğrulanmamasıdır. Yoğun bakım hastalarında ise sepsis, koagülopati ve izlem güçlüğü nedeniyle endikasyon daha dar tutulur.

Eş anlamlılar

• Santral bloklar
• Nöraksiyel blok

İlgili terimler

• Rejyonal anestezi
• Lokal anestezi
• Kauda ekuina sendromu
• Bel ağrısı
• Doğrudan etkili oral antikoagülanlar