Train-of-four
Train-of-four (TOF; İng. train-of-four, "dörtlü uyarı dizisi"), periferik bir sinire 2 Hz sıklığında art arda dört uyarı verilerek nöromüsküler blok derinliğinin değerlendirildiği uyarım biçimidir. Elde edilen dört kasılmanın sayısı ve dördüncüsünün birinciye oranı, blok düzeyini nicel olarak gösterir.
Etimoloji
İngilizce train (dizi, katar) ve of four (dörtlü) sözcüklerinden oluşan terim, uyarının dört ardışık vuruluk bir dizi biçiminde verilmesini anlatır. Türkçe yazında "dörtlü uyarı dizisi" karşılığı kullanılsa da özgün biçim yerleşmiştir. Yöntem, 1970'te Ali ve arkadaşlarının nöromüsküler bloğun saptanmasında uyarı sıklığını inceleyen çalışmasıyla klinik kullanıma girmiştir.[1]
Klinik bağlam
Yöntemin dayandığı fizyolojik ilke, nöromüsküler kavşaktaki presinaptik geri bildirimdir. Ard arda gelen uyarılarda sinir ucundaki hazır asetilkolin havuzu giderek azalır; sağlam bir kavşakta güvenlik payı bu azalmayı gizlerken, nondepolarizan nöromüsküler bloker varlığında her uyarıda daha az reseptör etkinleşir ve kasılma yanıtları giderek zayıflar. Bu ilerleyici zayıflamaya sönme (İng. fade) denir ve nondepolarizan bloğun ayırt edici bulgusudur. Buna karşılık depolarizan blokta (süksinilkolin) dört yanıt eşit ölçüde küçülür, sönme görülmez; sönmenin ortaya çıkması faz II blok geliştiğine işaret eder.
Değerlendirme iki ölçüt üzerinden yapılır. TOF sayısı, alınabilen yanıt sayısıdır ve derin bloğun izlenmesinde kullanılır: dördüncü yanıtın kaybı yaklaşık %75, üçüncünün kaybı %80, yalnızca tek yanıtın kalması %90 dolayında reseptör blokajına karşılık gelir. TOF oranı, dördüncü yanıtın genliğinin birinciye bölünmesiyle elde edilir ve geri dönüşün değerlendirilmesinde esastır. Dört yanıtın da alınabildiği yüzeyel blokta artık TOF sayısı bilgi vermez; bu aşamada yalnızca oran anlamlıdır. Ölçüm için standart bölge, ulnar sinir uyarımıyla başparmağın adduktor pollicis kasıdır; diyafram ve larenks kasları bu kastan daha dirençli olduğundan yüz sinirinden yapılan ölçümler bloğun derinliğini olduğundan az gösterir.
Uyarım biçimleri arasında TOF, klinik pratiğin çoğu için yeterlidir; ancak hiçbir yanıtın alınmadığı çok derin blokta bilgi veremez. Bu durumda post-tetanik sayım kullanılır. Yanıtların değerlendirilmesinde kullanılan yöntem kritik önemdedir: gözle bakma veya elle hissetme, TOF oranı yaklaşık 0,4'ün üzerine çıktığında sönmeyi ayırt edemez. Bu nedenle güncel kılavuzlar akselerometri, kinemyografi veya elektromiyografi temelli nicel izlemi standart kabul eder ve ekstübasyon öncesi TOF oranının en az 0,9 olduğunun belgelenmesini önerir; 0,9'un altındaki değerler rezidüel nöromüsküler blok olarak tanımlanır ve farengeal işlev bozukluğu ile aspirasyon riskini artırır.[2]
TOF izlemi, geri döndürme kararını da yönlendirir. Neostigmin ancak yeterli kendiliğinden geri dönüş sağlandığında (genellikle dört yanıtın alınabildiği aşamada) etkilidir; derin blokta yetersiz kalır. Sugammadeks için gereken doz ise blok derinliğine göre belirlenir, dolayısıyla ölçüm doğrudan klinik karara dönüşür.[3]
Klinik tuzakların başında ölçüm hataları gelir. Uyarım supramaksimal değilse yanıtlar yapay olarak düşük çıkar. Soğuk ekstremite, ödem, hemiparezi bulunan taraf veya sinir hasarı olan kol yanıltıcı sonuç verir; felçli tarafta reseptör sayısının artması bloğa direnç izlenimi doğurur. Cerrahi örtüler altında başparmağın serbest hareket edememesi akselerometri ölçümünü bozar. Ayrıca kalibrasyonun blok öncesinde, hasta uyutulduktan sonra yapılması gerekir; uyanık hastada uyarım ağrılıdır.
Eş anlamlılar
- TOF
- Dörtlü uyarı dizisi
İlgili terimler
Kaynaklar
- ↑ Ali HH, Utting JE, Gray C, Stimulus Frequency in the Detection of Neuromuscular Block in Humans, British Journal of Anaesthesia, 1970.
- ↑ Thilen SR ve ark., 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, Anesthesiology, 2023.
- ↑ Gropper MA ve ark. (ed.), Miller's Anesthesia, 9. baskı, 2020.