Tromboliz
Tromboliz (İng. thrombolysis), pıhtıyı eritmek amacıyla plazminojen etkinleştirici ilaçların uygulanmasıdır. Akut iskemik inme, ST yükselmeli miyokart infarktüsü ve masif pulmoner embolide kullanılır.
Etimoloji
Terim, pıhtıyı belirten Yunanca thrombos ile çözülmeyi anlatan lysis sözcüğünün birleşimidir.
Klinik bağlam
İlaçlar, dolaşımdaki plazminojeni plazmine dönüştürerek fibrinolizi hızlandırır; oluşan plazmin fibrin ağını parçalar ve pıhtı çözülür. Doku plazminojen aktivatörü türevleri — alteplaz, tenekteplaz — fibrine bağlıyken daha etkin çalışır; bu görece seçicilik, çözülmenin pıhtı bölgesinde yoğunlaşmasını sağlar. Buna karşın etki sistemiktir ve dolaşımdaki fibrinojen düzeyi düşer — kanama riskinin temel nedeni budur.[1]
İskemik inmede tedavi, belirtilerin başlangıcından itibaren tanımlanmış bir zaman penceresi içinde uygulanır ve yarar zamanla hızla azalır — "zaman beyindir" ilkesi bu ilişkiyi anlatır. Uygulamadan önce kontrastsız bilgisayarlı tomografi ile kanama dışlanmalıdır; bu, tartışmasız bir ön koşuldur. Görüntüleme temelli seçim yöntemleri, başlangıç saati bilinmeyen ve uyanırken fark edilen inmelerde de uygun hastaların belirlenmesini sağlamıştır. Mekanik trombektomi planlanan hastalarda bile, uygunsa trombolitik tedavi geciktirilmeden başlatılır.
Miyokart infarktüsünde tromboliz, birincil perkütan girişime zamanında ulaşılamayan durumlarda uygulanır ve ardından hasta girişim yapılabilen bir merkeze aktarılır. Pulmoner embolide ise endikasyon dardır: hemodinamik bozulma yaratan masif embolide yaşam kurtarıcıdır, buna karşılık kararlı hastalarda kanama riski yararı aştığından önerilmez.
Kanama, tedavinin belirleyici riskidir. En korkulanı intraserebral kanamadır; inme tedavisinde bu risk, hastaların küçük bir bölümünde görülmekle birlikte ölümcül olabilir. Bu nedenle kontrendikasyon listeleri ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır: yakın zamanda geçirilmiş kanama, büyük cerrahi ya da travma, bilinen damar malformasyonu ve anevrizmalar, denetlenemeyen hipertansiyon, ağır trombositopeni ve antikoagülan kullanımı başlıcalarıdır. Yüksek NIHSS puanı ve geniş erken iskemik değişiklikler de riski artırır.
Uygulama sırasında ve sonrasında kan basıncının belirlenen sınırlar içinde tutulması zorunludur; bu, kanama riskini azaltan en etkili önlemlerdendir. Ayrıca ilk saatlerde antikoagülan ve antiagregan ilaçlardan kaçınılır. Hastalar yoğun izlem altında tutulur; ani baş ağrısı, kusma, bilinç düzeyinde bozulma ya da nörolojik kötüleşme, kanamayı düşündürür ve ivedi görüntüleme gerektirir. Kanama saptandığında tedavi durdurulur, kriyopresipitat ve antifibrinolitik ajanlarla düzeltme yapılır, cerrahi değerlendirme istenir. Bir başka istenmeyen etki, anjiyoödemdir; alteplaz uygulaması sırasında — özellikle anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kullanan hastalarda — dil ve dudakta ödem gelişebilir ve havayolunu tehdit edebilir.[2]
Kateter aracılı tromboliz, ilacın doğrudan pıhtıya verildiği bir alternatiftir; yaygın iliyofemoral derin ven trombozunda ve seçilmiş periferik arter tıkanıklıklarında kullanılır ve sistemik doza göre daha düşük kanama riski sunar.
Klinik tuzakların başında, kontrastsız tomografi ile kanama dışlanmadan tedaviye başlanması gelir. Bir diğeri, tablonun inme sanılıp aslında farklı bir hastalık olmasıdır — hipoglisemi, nöbet sonrası dönem ve aort diseksiyonu öncelikle gözden geçirilmelidir; sonuncusunda trombolitik uygulanması ölümcül sonuç doğurur. Ayrıca zamanın kritik olması, hasta seçimindeki titizliğin gevşetilmesi anlamına gelmemelidir.
Eş anlamlılar
- Trombolitik tedavi
- Pıhtı eritici tedavi