Vazopresör
Vazopresör (İng. vasopressor; Lat. vas "damar" + pressor "basınç yapan"), damar düz kasını kasarak sistemik damar direncini ve kan basıncını yükselten ilaç grubudur. Şok tedavisinin temel bileşenlerindendir.
Etimoloji
Latince damar anlamındaki vas ile basınç uygulayan anlamındaki pressor sözcüklerinin birleşimidir.
Klinik bağlam
Kan basıncı, kalp debisi ile sistemik damar direncinin çarpımıdır; vazopresörler ikinci bileşeni hedefler. Bu nedenle asıl sorun düşük debi ya da hacim eksikliği olduğunda tek başına vazopresör vermek, doku perfüzyonunu düzeltmeden basıncı yükselten yanıltıcı bir düzelme yaratır. Yeterli hacim durumu sağlanmadan başlanan vazopresör, periferik damar büzülmesini artırarak organ kanlanmasını daha da bozabilir — klinikteki temel tuzak budur. Buna karşılık, dağılımsal şokta hacim resüsitasyonunun tamamlanması beklenmeden erken vazopresör başlanmasının aşırı sıvı yüklenmesini önlediği ve yararlı olduğu gösterilmiştir.[1]
Etki mekanizmaları reseptör düzeyinde ayrışır. Alfa-1 adrenerjik uyarı damar büzülmesinin başlıca aracıdır; beta-1 uyarısı kalp hızını ve kasılma gücünü artırır; beta-2 uyarısı damar genişlemesi ve bronkodilatasyon yapar. Bazı ajanlar adrenerjik olmayan yollardan etki eder: vazopressin V1 reseptörleri üzerinden, anjiyotensin II ise renin-anjiyotensin sistemi üzerinden damar tonusunu artırır. Ajanların çoğu saf vazopresör değildir; değişen ölçüde inotropik etki de taşır. Bu nedenle "vazopresör" ile "inotrop" kavramlarının ayrılması, tedavi seçiminde önemlidir: birincisi damar direncini, ikincisi kasılma gücünü hedefler.
Klinik seçim şokun tipine göre yapılır. Septik ve diğer dağılımsal şok biçimlerinde noradrenalin ilk seçenektir; yeterli yanıt alınamadığında vazopressin eklenmesi, noradrenalin gereksinimini azaltır ve katekolamin yükünü sınırlar. Kardiyojenik şokta düşük debi ön planda olduğundan inotropik destek gerekir; ancak ortalama arter basıncı organ perfüzyonunu sürdüremeyecek düzeydeyse vazopresör eklenir. Anafilakside adrenalin hem damar büzülmesi hem bronkodilatasyon ve mast hücre stabilizasyonu sağladığı için ilk basamak ilaçtır ve intramüsküler yoldan gecikmeden uygulanır. Nörojenik şokta sempatik tonusun kaybı nedeniyle vazopresör ve bradikardi eşlik ediyorsa kronotropik destek gerekir. Obstrüktif şokta — kalp tamponadı, tansiyon pnömotoraks, masif pulmoner emboli — vazopresör yalnızca köprüdür; kesin tedavi engelin kaldırılmasıdır.[2]
Uygulamada güvenlik ilkeleri belirleyicidir. Vazopresörler sürekli infüzyon biçiminde, tercihen santral venöz kateter yoluyla verilir; periferik damardan uygulama, kısa süreli ve yakın gözlem altında kabul edilebilir hale gelmiştir ancak ekstravazasyon riski taşır. Ekstravazasyonda doku nekrozu gelişebilir; erken tanınması ve bölgesel damar genişletici uygulanması gerekir. Titrasyon, önceden belirlenmiş bir ortalama arter basıncı hedefine göre yapılır; genel hedef çoğu hastada 65 mmHg dolayındadır, kronik hipertansiyonu olanlarda bireyselleştirilir. Daha yüksek hedeflerin ek yarar sağlamadığı, buna karşılık aritmi riskini artırdığı gösterilmiştir.
İzlem, yalnızca basınç değerine dayanmaz; doku perfüzyonunun göstergeleri — idrar çıkışı, bilinç düzeyi, kapiller dolum, laktat düzeyi ve santral venöz oksijen satürasyonu — birlikte değerlendirilir. Arteriyel kateter ile sürekli basınç izlemi yüksek doz infüzyon alan hastalarda önerilir; manşonla ölçüm bu koşullarda güvenilirliğini yitirir.
Yan etkiler doza bağımlıdır: taşiaritmi ve atriyal fibrilasyon, miyokard oksijen tüketiminin artması ve iskemi, periferik ve mezenterik iskemi, parmak nekrozu, hiperglisemi ve laktat yükselmesi. Uzamış yüksek doz gereksinimi, dirençli şokun göstergesidir; bu durumda kaynak denetiminin yeterliliği, gizli kanama, adrenal yetmezlik, asidoz, hipokalsemi ve pnömotoraks gibi düzeltilebilir nedenler yeniden gözden geçirilir. Septik şokta vazopresöre dirençli olgularda düşük doz hidrokortizon eklenmesi önerilir.
Ayırma aşaması da dikkat gerektirir: infüzyonun aşamalı azaltılması, hemodinamik dalgalanmaların izlenmesi ve hacim durumunun yeniden değerlendirilmesi gerekir. Ani kesilmede geri tepme hipotansiyonu görülebilir.
Eş anlamlılar
- Damar büzücü ajan