Bilinç

Bilinç (İng. consciousness), kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olma durumudur. Klinik değerlendirmede uyanıklık ve farkındalık olmak üzere iki bileşenle ele alınır.

Etimoloji

Türkçe "bilmek" eyleminden türetilmiştir; Latince conscientia (birlikte bilme) sözcüğü de aynı kavramı karşılar.

Klinik bağlam

İki bileşenin ayrılması, nörolojik değerlendirmenin temelidir. Uyanıklık, beyin sapındaki yükselen retiküler formasyon tarafından sürdürülür; farkındalık ise serebral korteksin ve talamokortikal bağlantıların bütünlüğüne bağlıdır. Bu nedenle bilinç kaybının oluşabilmesi için ya iki yanlı yaygın kortikal işlev bozukluğu ya da beyin sapındaki yükselen sistemin etkilenmesi gerekir. Küçük bir beyin sapı lezyonu derin komaya yol açarken, tek taraflı hemisfer lezyonu beyin sapına bası yapmadıkça bilinci kapatmaz — bu çıkarım, lezyonun yerini daraltmada kullanılır.

Bilinç düzeyi bir süreklilik olarak tanımlanır: uyanıklık, letarji, stupor ve koma. Değerlendirmede Glasgow koma skalası yaygın kullanılır; göz açma, sözel ve motor yanıtı derecelendirir. Ancak entübe ve sedatize hastada sözel bileşen değerlendirilemez ve skor güvenilirliğini yitirir; bu nedenle beyin sapı reflekslerini de içeren ölçekler geliştirilmiştir. Değerlendirme, tek bir sayıya indirgenmeden bileşenleriyle birlikte kaydedilmelidir.

Bilinç bozukluğu olan hastanın değerlendirilmesinde öncelik, hızla düzeltilebilir nedenlerin dışlanmasıdır: hipoglisemi, hipoksi, hiperkapni, ağır hiponatremi ve hipernatremi, hipotermi, opioid ve sedatif etkisi, tiamin eksikliği, sepsis ve şok. Kan şekerinin ölçülmesi, bilinci kapalı her hastada ilk adımdır. Ardından yapısal nedenler araştırılır: inme, intraserebral kanama, subaraknoid kanama, travma, tümör, apse, hidrosefali ve herniasyon.

Muayenede solunum örüntüsü, pupil büyüklüğü ve ışık yanıtı, göz hareketleri, kornea refleksi, öksürük ve öğürme refleksleri ile motor yanıtlar değerlendirilir; bu bulgular etkilenen beyin sapı düzeyini gösterir. Rostralden kaudale doğru ilerleyen bulgu kaybı, herniasyonun ilerlediğini düşündürür ve acil girişim gerektirir. Ense sertliği, ateş ve döküntü menenjiti; asimetrik motor bulgular yapısal lezyonu; simetrik ve dalgalanan tablo metabolik nedeni destekler.

Nonkonvülzif status epileptikus, açıklanamayan bilinç bozukluğunun sık atlanan nedenidir; kuşku varlığında elektroensefalografi gerekir. Bir diğer atlanan tablo kilitlenme sendromudur: pons düzeyindeki lezyonla motor yollar kesilir, hasta uyanık ve farkında olduğu hâlde yalnızca göz hareketleriyle iletişim kurabilir. Bu hastaların bilinçsiz sanılması ciddi bir bakım ve iletişim hatasıdır; dikey göz hareketlerinin ve göz kırpmanın sorgulanması ayrımı sağlar.

Uzamış bilinç bozuklukları ayrı biçimde sınıflandırılır. Komada ne uyanıklık ne farkındalık vardır. Bitkisel durumda uyanıklık geri döner — uyku-uyanıklık döngüsü ve göz açma görülür — ancak farkındalık yoktur. Minimal bilinçli durumda ise dalgalanan ancak yinelenebilir farkındalık belirtileri saptanır. Bu ayrımların yapılması, prognoz ve bakım kararlarını doğrudan etkiler; yatak başı değerlendirmenin yanlış sınıflandırma oranının yüksek olduğu, standart ölçeklerin yinelenerek kullanılması gerektiği gösterilmiştir.

Beyin ölümü, tüm beyin işlevlerinin geri dönüşsüz kaybıdır ve klinik ölçütlerle tanımlanır: derin koma, tüm beyin sapı reflekslerinin yokluğu ve apne testinde solunum çabasının oluşmaması. Değerlendirme, sedatif etkisinin, hipoteminin, ağır elektrolit ve endokrin bozuklukların dışlanmasını gerektirir.

Yoğun bakımda sedasyon uygulanan hastada bilinç düzeyi ayrı ölçeklerle izlenir; günlük sedasyon kesintisi ve hafif sedasyon hedefleri, deliryum ve uzamış ventilasyonu azaltır. Deliryumun bilinç bozukluğundan ayrılması önemlidir: deliryumda dikkat bozukluğu ve dalgalanma öndedir, uyanıklık korunabilir.

Eş anlamlılar

• Şuur
• Bilinç düzeyi

İlgili terimler

• Glasgow koma skalası
• Koma
• Deliryum
• Retiküler formasyon
• Apne testi