Lambert-Eaton miyastenik sendromu

Lambert-Eaton miyastenik sendromu (LEMS; İng. Lambert-Eaton myasthenic syndrome), sinir ucundaki voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı gelişen otoantikorların asetilkolin salınımını azaltmasıyla ortaya çıkan presinaptik nöromüsküler kavşak hastalığıdır. Olguların yaklaşık yarısında küçük hücreli akciğer kanseri eşlik eder.

Etimoloji

Sendrom, 1950'lerde Mayo Clinic'te çalışan nörologlar Edward Lambert ve Lee Eaton'ın, myastenia gravis'ten farklı elektrofizyolojik özellikler taşıyan olguları tanımlamasıyla adlandırılmıştır. "Miyastenik" sıfatı, kas güçsüzlüğü ile giden tabloya gönderme yapar.

Klinik bağlam

Hastalığın temelinde presinaptik bir kusur yatar. Sinir ucundaki P/Q tipi voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına yönelik antikorlar, kanal sayısını ve işlevini azaltır; aksiyon potansiyeli geldiğinde hücre içine giren kalsiyum miktarı düşer ve vezikül salınımı yetersiz kalır. Myastenia gravisten temel farkı budur: orada sorun postsinaptik reseptörde, burada ise iletici maddenin salınımındadır. Bu mekanizma, hastalığın en ayırt edici klinik ve elektrofizyolojik özelliğini açıklar — yinelenen kasılmalarla sinir ucunda kalsiyum birikir, salınım geçici olarak artar ve güç kısa süreliğine düzelir. Kısa süreli eforun ardından derin tendon reflekslerinin geri gelmesi ve elektrofizyolojide yüksek frekanslı uyarım sonrası bileşik kas aksiyon potansiyelinde belirgin artış (post-tetanik güçlenme) bu olgunun yansımalarıdır.^[1]

Klinik tablo üç bileşenle tanımlanır: proksimal kas güçsüzlüğü, azalmış ya da kaybolmuş derin tendon refleksleri ve otonom bulgular. Güçsüzlük genellikle bacaklarda başlar; hastalar merdiven çıkmakta ve oturduğu yerden kalkmakta zorlanır. Otonom bulgular sıktır ve tanıya yardımcıdır: ağız kuruluğu en yaygın olanıdır, ayrıca kabızlık, terleme azalması, ortostatik hipotansiyon ve cinsel işlev bozukluğu görülebilir. Göz ve bulbar tutulum bulunabilir ancak myastenia gravis'teki kadar belirgin ve öncelikli değildir; belirgin oftalmopleji ve pitoz varlığında öncelikle myastenia gravis düşünülmelidir.

Hastalığın en önemli klinik boyutu, paraneoplastik yönüdür. Olguların yaklaşık yarısında altta yatan malignite, çoğunlukla küçük hücreli akciğer kanseri bulunur ve nörolojik bulgular tümör tanısından aylar, hatta yıllar önce ortaya çıkabilir. Bu nedenle tanı konan her hastada kanser taraması yapılması ve ilk tarama negatifse belirli aralıklarla yinelenmesi standart yaklaşımdır; sigara öyküsü ve ileri yaş riski artırır. Paraneoplastik olmayan biçim daha genç hastalarda görülür ve diğer otoimmün hastalıklarla birlikte bulunabilir.

Tanı, klinik kuşku üzerine serolojik ve elektrofizyolojik incelemelerle desteklenir. P/Q tipi kalsiyum kanalına karşı antikorlar hastaların büyük bölümünde saptanır. Elektrofizyolojide dinlenme halinde düşük genlikli bileşik kas aksiyon potansiyeli, düşük frekanslı yinelenen uyarımda dekrement ve kısa süreli maksimal efor ya da yüksek frekanslı uyarım sonrasında belirgin artış üçlüsü tanı koydurucudur. Ayırıcı tanıda myastenia gravis, botulizm — bu da presinaptik bir bozukluktur —, polinöropatiler ve miyopatiler yer alır.

Yönetim iki eksende yürür. Altta yatan tümörün tedavisi, paraneoplastik olgularda nörolojik tabloda belirgin düzelme sağlar ve önceliklidir. Semptomatik tedavide, sinir ucunda potasyum kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelini uzatan ve dolayısıyla kalsiyum girişini artıran amifampridin (3,4-diaminopiridin) ilk seçenektir. Yetersiz kalındığında bağışıklık baskılayıcı tedaviler, intravenöz immünoglobulin ve plazmaferez kullanılır.^[2]

Anestezi açısından hastalık özel bir dikkat gerektirir. Bu hastalar hem depolarizan hem nondepolarizan nöromüsküler blokerlere belirgin biçimde duyarlıdır ve etki beklenenden uzun sürer; blokerlerden mümkün olduğunca kaçınılmalı, kullanıldığında doz azaltılmalı ve nesnel train-of-four izlemi yapılmalıdır. Neostigmin ile geri döndürme yanıtı öngörülemez olabilir.

Klinik tuzakların başında, tablonun myastenia gravis sanılarak yalnızca kolinesteraz inhibitörüyle tedavi edilmesi ve tümör taramasının atlanması gelir. Bir diğeri, güçsüzlüğün eforla geçici olarak düzelmesinin ruhsal kökenli sanılmasıdır. Ayrıca refleks muayenesinin eforsuz yapılması, bu hastalıktaki en değerli yatak başı ipucunun kaçırılmasına yol açar.

Eş anlamlılar

LEMS
Lambert-Eaton sendromu

İlgili terimler

Kaynaklar

↑ Ropper AH ve ark., Adams and Victor's Principles of Neurology, 12. baskı, 2023.
↑ Loscalzo J ve ark. (ed.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 21. baskı, 2022.

[1] Ropper AH ve ark., Adams and Victor's Principles of Neurology, 12. baskı, 2023.

[2] Loscalzo J ve ark. (ed.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 21. baskı, 2022.

[1]

[2]