Myastenia gravis
Myastenia gravis (İng. myasthenia gravis; Yun. mys "kas" + astheneia "güçsüzlük", Lat. gravis "ağır"), nöromüsküler kavşakın postsinaptik zarına yönelik otoantikorların yol açtığı, eforla artan dalgalı kas güçsüzlüğüyle seyreden otoimmün hastalıktır. En sık göz, bulbar ve proksimal ekstremite kaslarını tutar.
Etimoloji
Terim Yunanca mys (kas) ve astheneia (güçsüzlük) sözcüklerinden türeyen myasthenia ile Latince gravis (ağır) sıfatının birleşimidir; sözcük anlamıyla "ağır kas güçsüzlüğü" demektir. Bugünkü adlandırma, etkili tedavi seçeneklerinin bulunmadığı ve hastalığın sıklıkla ölümcül seyrettiği 19. yüzyıl sonundan kalmadır.
Klinik bağlam
Hastalığın temelinde, sinir ucundan salınan asetilkolinin postsinaptik zardaki hedefine bağlanmasının engellenmesi yatar. Olguların yaklaşık %85'inde nikotinik asetilkolin reseptörüne karşı antikorlar bulunur; bu antikorlar reseptörü çapraz bağlayarak içselleştirilmesini hızlandırır, kompleman aracılı hasarla postsinaptik kıvrımları düzleştirir ve reseptör yoğunluğunu azaltır. Kalan olguların bir bölümünde kasa özgü tirozin kinaz (MuSK) ya da LRP4 antikorları saptanır; hiçbir antikorun gösterilemediği tablolar seronegatif myastenia gravis olarak adlandırılır. Sonuçta her uyarıda oluşan kavşak potansiyeli eşiğin altında kalabilir ve yinelenen uyarılarla güçsüzlük belirginleşir — hastalığın ayırt edici özelliği olan dekrement bu mekanizmanın yansımasıdır.[1]
Klinik tablo tipik olarak gün içinde dalgalanır: güçsüzlük sabah hafif, akşam belirgindir ve dinlenmeyle kısmen düzelir. Hastaların çoğunda ilk bulgu göz kaslarına aittir; asimetrik pitoz ve oftalmopleji ile giden çift görme sıktır ve göz bulguları hastalığın ilk iki yılında sınırlı kalırsa oküler myastenia gravis'ten söz edilir. Bulbar tutulumda çiğneme, yutma ve konuşma bozulur; solunum kaslarının tutulması yaşamsal önem taşır. Hastalık, erken başlangıçlı (sıklıkla timus hiperplazisi ile birlikte), geç başlangıçlı ve timoma ile ilişkili biçimler olarak sınıflandırılır; olguların yaklaşık %10-15'inde timoma bulunur ve bu nedenle tanı anında toraks görüntülemesi standarttır.
Tanı klinik kuşkuyla başlar ve serolojik, elektrofizyolojik incelemelerle desteklenir. Antikor testleri yüksek özgüllüğe sahiptir; negatiflik tanıyı dışlamaz. Elektrofizyolojide yinelenen sinir uyarımıyla bileşik kas aksiyon potansiyelinde dekrement gösterilmesi ya da daha duyarlı olan tek lif elektromiyografisinde artmış jitter saptanması tanıyı destekler. Buzlu test ve edrofonyum yanıtı yardımcı yöntemlerdir. Ayırıcı tanıda presinaptik bir bozukluk olan Lambert-Eaton miyastenik sendromu, botulizm, miyopatiler, amyotrofik lateral skleroz ve beyin sapı lezyonları gözden geçirilir; Lambert-Eaton'da güçsüzlüğün eforla geçici olarak düzelmesi ayırt edicidir.
Yönetim üç eksende yürür: kavşakta iletimi güçlendiren semptomatik tedavi (asetilkolinesteraz inhibitörleri), altta yatan otoimmüniteyi baskılayan tedaviler (kortikosteroidler ve steroid koruyucu ajanlar) ve seçilmiş olgularda timektomi. Timomalı her hastada cerrahi zorunludur; timoması olmayan, antikor pozitif erken başlangıçlı hastalarda da timektominin yararı gösterilmiştir. Antikor düzeyini hızla düşüren plazmaferez ve intravenöz immünoglobulin ağır alevlenmelerde ve ameliyat öncesi hazırlıkta kullanılır; son yıllarda kompleman ve FcRn hedefli biyolojik ajanlar dirençli olgularda seçenek haline gelmiştir.[2]
Klinik tuzakların başında, solunum yetmezliğinin sinsi gelişmesi gelir: siyanoz ve oksijen satürasyonundaki düşüş geç bulgulardır, bu nedenle solunum kası gücü izlenmelidir. Enfeksiyon, cerrahi, gebelik, kortikosteroid tedavisine hızlı başlanması ve pek çok ilaç (aminoglikozitler, florokinolonlar, magnezyum, bazı antiaritmikler) güçsüzlüğü ağırlaştırarak miyastenik krizi tetikleyebilir. Anestezi açısından hastalar nondepolarizan nöromüsküler blokerlere belirgin biçimde duyarlıdır; blokerlerden mümkün olduğunca kaçınılması, kullanıldığında dozun azaltılması ve train-of-four ile nesnel izlem yapılması, ayrıca ameliyat sonrası rezidüel nöromüsküler blok açısından uyanık olunması gerekir.[3]
Eş anlamlılar
- Miyastenia gravis
- Ağır kas güçsüzlüğü