Periferik sinir
Periferik sinir (İng. peripheral nerve; Lat. nervus periphericus), merkezi sinir sistemi ile vücudun geri kalanı arasında uyarı taşıyan, akson demetlerinden oluşan yapıdır. Motor, duyusal ve otonom lifleri bir arada taşıyabilir.
Etimoloji
"Periferik", Yunanca periphereia (çevre, dış kuşak) sözcüğünden gelir ve yapının merkezi sinir sisteminin dışında yer almasını belirtir. Latince nervus ise hem sinir hem kiriş anlamında kullanılan eski bir terimdir.
Klinik bağlam
Sinir, üç katmanlı bir bağ dokusu düzeni içinde örgütlenmiştir: her aksonu saran endonöryum, aksonları demetler halinde toplayan perinöryum ve tüm demetleri bir arada tutan epinöryum. Perinöryum, kan-sinir engelini oluşturarak iç ortamı korur; bu yapı aynı zamanda lokal anestezi uygulamalarında ilacın aksona ulaşmasını sınırlayan başlıca engeldir. Aksonların bir bölümü Schwann hücrelerince üretilen miyelin kılıfla sarılıdır; Ranvier boğumları arasında sıçrayarak ilerleyen iletim, iletim hızını belirgin biçimde artırır. Kalın miyelinli lifler dokunma, titreşim ve motor işlevi; ince miyelinli ve miyelinsiz lifler ağrı, ısı ve otonom işlevleri taşır. Bu kalınlık farkı klinikte doğrudan karşılık bulur: bası önce kalın liflerden başlayarak dokunma ve motor işlevi etkilerken, nöroaksiyel anestezi ve lokal anesteziklerde önce ince lifler bloke olur, bu nedenle ağrı duyusu motor işlevden önce kaybolur.[1]
Hasar biçimleri, iyileşme olasılığını belirlediği için sınıflandırılır. En hafif biçim, aksonun bütünlüğü korunurken iletimin geçici olarak durduğu nöropraksidir; yerel miyelin hasarına bağlıdır ve haftalar içinde tam düzelir. Aksonotmezde akson kesintiye uğrar ancak bağ dokusu kılıflar korunmuştur; distal segmentte Wallerian dejenerasyon gelişir, ardından akson kılıf içinde günde birkaç milimetre hızla yeniden büyür ve iyileşme aylar sürer. Nörotmezde ise sinir tümüyle ayrılmıştır; cerrahi onarım olmadan anlamlı iyileşme beklenmez.
Klinik tablolar tutulum örüntüsüne göre adlandırılır. Tek bir sinirin tutulduğu mononöropatiler çoğunlukla basıya bağlıdır; karpal tünel sendromu, ulnar sinirin dirsekte sıkışması ve peroneal sinirin fibula başında basısı sık örneklerdir. Birden çok sinirin ayrı ayrı ve asimetrik tutulduğu mononöritis multipleks, sistemik vaskülitleri ve diyabeti düşündürür. Simetrik, distal ve "eldiven-çorap" dağılımında ilerleyen polinöropatilerin en sık nedeni diabetes mellitustur; alkol, B12 vitamini eksikliği, böbrek yetmezliği, hipotiroidi, ilaçlar ve kalıtsal hastalıklar diğer nedenlerdir. Akut ve yaygın tutulumda Guillain-Barré sendromu öncelikle düşünülmelidir.
Değerlendirmede muayene örüntüsü belirleyicidir: hangi kaslarda güçsüzlük olduğu, duyu kaybının dağılımı ve reflekslerin durumu, lezyonun kök, pleksus ya da tek sinir düzeyinde olduğunu ayırt etmeye yarar. Sinir iletim çalışması ve elektromiyografi hasarın tipini (miyelin mi akson mu), düzeyini ve ağırlığını gösterir; ancak akut hasarda bulguların yerleşmesi için birkaç hafta geçmesi gerektiğinden zamanlama önemlidir. Ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme yapısal lezyonları ortaya koyar.
Yoğun bakım ve ameliyat çevresi dönemde periferik sinir hasarı, önemli ve önlenebilir bir sorundur. Uygunsuz pozisyon, yetersiz yastıklama, uzun süreli hareketsizlik, turnike kullanımı ve ödem bası nöropatilerine yol açar; en sık etkilenen sinirler ulnar sinir ve brakiyal pleksustur. Kritik hastalıkta gelişen polinöropati, yoğun bakım kazanılmış güçsüzlüğünün akson bileşenini oluşturur. Rejyonal blok uygulamalarında ise iğne travması, sinir içi enjeksiyon ve lokal anestezik toksisitesi hasar kaynağıdır; ultrason kılavuzluğu ve enjeksiyon basıncının izlenmesi riski azaltır.[2]
Klinik tuzakların başında, ameliyat sonrası ortaya çıkan güçsüzlüğün doğrudan rejyonal bloğa bağlanması gelir; pozisyon, turnike ve cerrahi travma da değerlendirilmelidir. Bir diğeri, tuzak nöropatilerinde altta yatan sistemik nedenlerin — diyabet, hipotiroidi, amiloidoz — araştırılmamasıdır. Ayrıca ilerleyici ve asimetrik tutulumda vaskülitin akla getirilmemesi, tedavi edilebilir bir hastalığın gecikmesine yol açar.
Eş anlamlılar
- Çevresel sinir
- Nervus periphericus