Neostigmin
Neostigmin (İng. neostigmine), asetilkolinesteraz enzimini geri dönüşlü olarak baskılayarak sinapsta asetilkolin birikmesine yol açan kolinerjik ilaçtır. Başlıca kullanım alanları nondepolarizan nöromüsküler bloker etkisinin geri döndürülmesi ve myastenia gravis tedavisidir.
Etimoloji
Ad, Yunanca neos (yeni) ön eki ile doğal alkaloit fizostigminin adının birleşiminden gelir; molekül, Kalabar fasulyesinden elde edilen fizostigminin sentetik ardılı olarak geliştirilmiştir. Fizostigmin adı ise bitkinin cins adı Physostigmadan türemiştir.
Klinik bağlam
Neostigmin, asetilkolinesterazın etkin bölgesine karbamil grubu aktararak enzimi geçici olarak işlevsiz bırakır; karbamillenmiş enzimin çözülmesi dakikalar sürer, dolayısıyla etki geri dönüşlüdür. Sonuçta nöromüsküler kavşakta ve tüm kolinerjik sinapslarda asetilkolin yıkımı yavaşlar, birikmiş ileti maddesi reseptörler için yarışarak bloğu geri çevirir. Molekül kuaterner amonyum yapısında olduğundan yüklüdür ve kan-beyin engelini geçmez; bu özellik, tersiyer yapılı fizostigminden ayrılan en önemli farkıdır ve merkezi sinir sistemi etkilerinin görülmemesini sağlar.[1]
Anestezi uygulamasındaki temel kısıtı, etkisinin bir tavana ulaşmasıdır. İlaç yalnızca mevcut asetilkolinin yıkımını yavaşlatır; enzimin tamamı baskılandıktan sonra doz artırmak ek yarar sağlamaz. Bu nedenle derin blokta yetersiz kalır ve ancak yeterli kendiliğinden geri dönüş başladıktan sonra, genellikle train-of-four uyarımına dört yanıtın alınabildiği aşamada uygulanmalıdır. Güncel kılavuzlar, geri döndürme kararının gözle değerlendirmeye değil nicel izleme dayandırılmasını ve derin blokta sugammadeks tercih edilmesini önerir.[2]
Etki kavşakla sınırlı kalmadığı için muskarinik yan etkiler kaçınılmazdır: bradikardi ve hatta asistoli, tükürük ve bronş salgısında artış, bronkospazm, bağırsak hareketliliğinde artış, bulantı ve pupilla daralması görülebilir. Bu nedenle neostigmin klinikte hemen daima bir antimuskarinik ajanla (atropin veya glikopirolat) birlikte verilir; etki başlangıcı benzer olduğundan glikopirolat çoğu durumda tercih edilir. Muskarinik etkiler tedavi amacıyla da kullanılır; ilaç, cerrahi sonrası gelişen akut kolonik psödoobstrüksiyonda (Ogilvie sendromu) bağırsak hareketliliğini artırmak için, yakın kardiyak izlem altında uygulanabilir.
Myastenia gravis'te neostigmin ve daha uzun etkili benzeri piridostigmin semptomatik tedavinin temelini oluşturur; hastalığın otoimmün seyrini değiştirmez, yalnızca kavşaktaki iletiyi güçlendirir. Aşırı dozda kolinerjik kriz gelişebilir ve tablo, hastalığın kendi alevlenmesi olan miyastenik kriz ile karışabilir; salgı artışı, karın krampları ve fasikülasyonların varlığı kolinerjik krizi düşündürür. Ayrıca neostigmin bir organofosfat değildir, ancak organofosfat zehirlenmesinde görülen tabloyla mekanizma olarak akrabadır.
Klinik tuzakların başında, geri döndürme sonrası hastanın yeterli göründüğü halde rezidüel nöromüsküler blokun sürebilmesi gelir; neostigmin uygulanmış olması nicel ölçüm yapmayı gereksiz kılmaz. Bir diğeri, çok yüzeyel blokta ya da blok tümüyle çözülmüşken verilen neostigminin, aşırı asetilkolin birikimiyle kavşağı depolarize ederek paradoksal güçsüzlük yaratabilmesidir. Böbrek yetmezliğinde atılım uzar; bütirilkolinesteraz eksikliği olan hastalarda ve astımlı olgularda dikkatli kullanılmalıdır.[3]
Eş anlamlılar
- Neostigmin metilsülfat
- Prostigmin
İlgili terimler
Kaynaklar
- ↑ Brunton LL ve ark. (ed.), Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13. baskı, 2018.
- ↑ Thilen SR ve ark., 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, Anesthesiology, 2023.
- ↑ Gropper MA ve ark. (ed.), Miller's Anesthesia, 9. baskı, 2020.