Nöromüsküler bloker

Nöromüsküler bloker (İng. neuromuscular blocking agent, NMBA; Yun. neuron "sinir" + Lat. musculus "kas"), nöromüsküler kavşakta sinyal iletimini kesintiye uğratarak iskelet kaslarında geçici felç oluşturan ilaç grubudur. Etki biçimlerine göre depolarizan ve nondepolarizan olmak üzere ikiye ayrılır; bilinç, bellek ve ağrı algısı üzerine hiçbir etkileri yoktur.

Etimoloji

"Nöromüsküler" terimi Yunanca neuron ("sinir") ile Latince musculus ("küçük fare", mecazen "kas") sözcüklerinin birleşimidir. "Bloker" ise iletimin engellenmesini belirtir. Grubun prototipi, Güney Amerika yerlilerinin ok zehri curare (Tupi dilinde urari) olup, bu maddeden türetilen tubokürarin 1942'de klinik anesteziye girmiş ve modern aminosteroid türevlerin ortak "-curonium" son eki bu kökten kalmıştır.

Klinik bağlam

Motor sinir ucundan salınan asetilkolin, son plaktaki nikotinik asetilkolin reseptörünün iki α alt birimine bağlanarak katyon kanalını açar ve kas lifinde aksiyon potansiyeli başlatır. Nondepolarizan ajanlar bu bağlanma bölgesini kompetitif olarak işgal eder, kanalı açmadan reseptörü meşgul ederek flask paraliziye yol açar; etkileri asetilkolin konsantrasyonu artırılarak geri döndürülebilir. Depolarizan tek klinik ajan olan süksinilkolin ise reseptörü aktive eder ancak plazma kolinesterazına dek hidrolize olmadığı için sürekli depolarizasyon oluşturur; başlangıçtaki fasikülasyonu izleyen dönemde kas uyarılamaz hale gelir ve bu blok asetilkolinesteraz inhibitörleriyle geri döndürülemez.^[1]

Nondepolarizan ajanlar kimyasal yapılarına göre aminosteroidler (rokuronyum, vekuronyum, pankuronyum) ve benzilizokinolinyumlar (sisatrakuryum, atrakuryum, mivakuryum) olarak sınıflandırılır. Aminosteroidler ağırlıklı olarak hepatik ve renal yolla elimine edilirken, atrakuryum ve sisatrakuryum organdan bağımsız Hofmann eliminasyonuyla parçalandığından karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda öngörülebilirlik sağlar. Etki başlangıç hızı ve süresi de seçimi belirler: hızlı ardışık entübasyonda süksinilkolin veya yüksek doz rokuronyum, uzun cerrahilerde orta etkili ajanların infüzyonu tercih edilir. Başlıca kullanım alanları endotrakeal entübasyon koşullarının optimizasyonu, cerrahi alan gevşemesi ve yoğun bakımda ağır akut solunum sıkıntısı sendromunda ventilatör uyumunun kısa süreli sağlanmasıdır.

Blok derinliği klinik gözlemle güvenilir biçimde değerlendirilemez; standart, ulnar sinir uyarımıyla kantitatif train-of-four (TOF) izlemidir. Güncel kılavuzlar ekstübasyon öncesi TOF oranının ≥0,90 olduğunun nesnel olarak gösterilmesini ve gerektiğinde farmakolojik geri döndürme yapılmasını önerir.^[2] Geri döndürmede aminosteroid bloklar için seçici bağlayıcı ajan sugammadeks, yüzeyel bloklarda ise antimuskarinikle birlikte verilen asetilkolinesteraz inhibitörü neostigmin kullanılır; neostigminin derin blokta etkisiz olması ve tavan etkisi taşıması önemli bir sınırlamadır.

Klinik tuzaklar arasında en kritik olanı, bu ilaçların hipnotik veya analjezik etkisinin bulunmamasıdır; yetersiz anestezi derinliğinde hareketin baskılanması intraoperatif farkındalığı maskeler ve hareketsizlik asla derinlik göstergesi sayılmamalıdır. İkinci büyük risk, "entübe edilemeyen–ventile edilemeyen" durumda spontan solunumun geri dönmemesidir; bu nedenle blok uygulanmadan önce zor havayolu planı hazır olmalıdır. Rezidüel nöromüsküler blok sinsi seyreder ve farengeal koordinasyon bozukluğu, aspirasyon ve postoperatif solunum yetmezliğine yol açar. Süksinilkolin özgün riskler taşır: malign hipertermi tetiklenmesi, yanık, denervasyon ve uzun süreli immobilizasyon zemininde reseptör yukarı düzenlenmesine bağlı ölümcül hiperkalemi, bradikardi ve psödokolinesteraz eksikliğinde uzamış apne. Nondepolarizanların etkisi hipotermi, respiratuvar asidoz, hipermagnezemi, aminoglikozidler ve volatil anesteziklerle potansiyalize olur; myastenia graviste belirgin duyarlılık artışı görülür. Uzun süreli yoğun bakım kullanımı ise kritik hastalık miyopatisi ve nöropatisi riskini artırır. Ayrıca bu grup perioperatif anafilaksinin en sık ilaç nedenlerindendir ve göz kuruluğu ile korneal hasarı önlemek için göz bakımı gerekir.

Eş anlamlılar

Kas gevşetici (klinik kullanımda)
Nöromüsküler blokaj ajanı
Kürar türevi (tarihsel)

İlgili terimler

Kaynaklar

↑ Gropper MA (ed.), Miller's Anesthesia, 9. baskı, 2020.
↑ Thilen SR ve ark., 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, Anesthesiology, 2023.

[1] Gropper MA (ed.), Miller's Anesthesia, 9. baskı, 2020.

[2] Thilen SR ve ark., 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, Anesthesiology, 2023.

[1]

[2]